BMG/Verordnungen 07. Mai 2009
BMG hält beim Klassifikationsmodell des Morbi-RSA Kurs

Im Gesundheitsausschuss des Bundestages fand gestern die Anhörung zum Gesetzentwurf der 15. AMG-Novelle statt. Das Bundesgesundheitsministerium (BMG) machte deutlich, dass es an dem aktuellen Modell des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs (Morbi-RSA) festhält.

Das grundsätzliche Klassifikationsmodell des RSA soll beibehalten werden und weiter gegen Manipulationsmöglichkeiten abgesichert werden. Es soll keine Abkehr vom so genannten "All Encounter-Modell" geben, bei dem stationäre und ambulante Diagnosen gleichermaßen zu Zuschlägen führen und in der Regel in einer Morbiditätsgruppe (HMG) zusammengefasst werden. Auch die Arzneimittelwirkstoffe, die in dem aktuellen Klassifikationsmodell nur bei einigen Diagnosegruppen als obligatorisches Zusatzkriterium zur Validierung der ambulanten Diagnose bzw. zur Begrenzung auf die klinisch schweren Fälle zum Tragen kommen, werden damit nicht ausgeweitet.

Wesentlich ist, dass das BMG dabei bleibt, dass Arzneimittelwirkstoffe als obligatorisches Zusatzkriterium zur Validierung ambulanter Diagnosen von psychischen Störungen nicht geeignet sind. Zusätzlich zur fehlenden Spezifität der Arzneimittelwirkstoffe (Mapping-Problem) würde bei ihrer Verwendung die gesetzlich vorgeschriebene Versorgungsneutralität des RSA nicht gewahrt. Stattdessen würden Fehlanreize für eine medikamentöse und gegen eine psychotherapeutische Behandlung psychischer Störungen gesetzt, was aktuellen Leitlinien widerspräche.

Die BPtK hatte sich in ihrer jüngsten Stellungnahme zur Weiterentwicklung des Klassifikationsmodells für den RSA 2010 dafür ausgesprochen, auch bei den Diagnosegruppen Schizophrenie und bipolare Störungen auf Arzneimittelwirkstoffe als obligatorisches Aufgreifkriterium zu verzichten. Bei diesen Diagnosegruppen dürfte zum einen angesichts der Schwere der psychischen Erkrankungen, die primär in der spezialisierten Sekundärversorgung behandelt werden, keine Notwendigkeit einer weiteren Validierung der ambulanten Diagnose bestehen. Zum anderen gibt es eine Reihe von Patienten, die auf eine medikamentöse Behandlung nicht oder kaum ansprechen oder eine solche aufgrund der Nebenwirkungsprofile ablehnen. Daher sollte der RSA keine Anreize setzen, die einer angemessenen ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung dieser Patientengruppe entgegenstehen.

Bestandteil des Gesetzentwurfs sind ferner Änderungen, die die Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich sichern sollen. Künftig sollen auch die Abrechnungen der Hochschulambulanzen, der Psychiatrischen Institutsambulanzen und der sozialpädiatrischen Zentren im Wege der elektronischen Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern erfolgen, um Fehlerquellen zu reduzieren und vor allem Manipulationsmöglichkeiten auszuschließen. Des Weiteren wird im Gesetzentwurf klargestellt, dass bei Diagnosedaten und Arzneimittelkennzeichen ausschließlich Daten für den Risikostrukturausgleich verwendet werden dürfen, die von den Krankenkassen bei der Abrechnung mit den Leistungserbringern (nach §§ 294 bis 303 SGB V) erhoben wurden. Auch dies soll mögliche Manipulationen der Datengrundlagen für den RSA verhindern. Schließlich wird das Bundesversicherungsamt (BVA) verpflichtet, die Daten der Krankenkassen insbesondere die Zuverlässigkeit der Diagnosedaten und Arzneimittelkennzeichen zu prüfen. Es soll die Daten einer Auffälligkeitsprüfung unterziehen und dabei eine kassenübergreifende Vergleichsanalyse vornehmen. Dabei wird es Aufgabe des BVA und des GKV-Spitzenverbandes sein, Vorschläge für das Verfahren zu erarbeiten, wie eine Auffälligkeit festgestellt und korrigiert wird.

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