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Einführung der DRG

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Bis Ende der 90er Jahre waren vor allem Vertragsärzte aktiv beim Aufbau neuer Versorgungsformen. Mit Verabschiedung der Gesundheitsreform (2000), aber insbesondere durch die Einführung des neuen pauschalierten Preissystems im stationären Bereich (DRG = Diagnosis Related Groups), übernahmen die Krankenhäuser die Initiative. Mit den DRG wurde die Erfüllung betriebswirtschaftlicher Vorgaben (Mindestmengen) zur entscheidenden Voraussetzung für Krankenhäuser, weiter in der stationären Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung tätig zu sein. Selbst wenn nach den planerischen Vorgaben eines Landes ein Haus oder eine Abteilung zur Sicherstellung der Versorgung notwendig erscheint, ist ein Krankenhaus oder eine Abteilung seither in der Existenz gefährdet, wenn die erzielbaren Preise keine ausgeglichene Bilanz ermöglichen.

Die DRG vergüten die Versorgung eines Patienten gemäß einer definierten Risikoklasse. Die Preise reflektieren den durchschnittlichen Ressourceneinsatz für die Patienten der einzelnen Risikoklassen. Der Leistungsumfang pro DRG ist damit nicht genau definiert. Die Minimierung des Ressourceneinsatzes ist also eine ökonomisch rationale Strategie, die Erlössituation eines Krankenhauses zu stabilisieren oder zu verbessern. Hieraus resultiert die Befürchtung, dass Patienten künftig so früh wie möglich entlassen werden.

Diese Strategie kann sich - von haftungsrechtlichen Überlegungen abgesehen - jedoch als zweischneidiges Schwert erweisen. Gelingt es nicht die frühzeitigen Entlassungen durch steigende Fallzahlen auszugleichen, führt die Verkürzungen der Verweildauer zu leeren Betten. Krankenhäuser, die ein Schrumpfen ihres Unternehmens verhindern wollen, bemühen sich daher um Fallzahlvermehrungen und um Leistungsausweitungen im teilstationären und ambulanten Bereich. In Abhängigkeit von Größe, Fachgebieten, regionalem Umfeld und organisatorischer Aufstellung finden Krankenhäuser unterschiedliche Lösungen. Die Bereitschaft der Krankenhäuser, unternehmerische Entscheidungen in Richtung integrierte Versorgung zu treffen, hängt von ihrer Marksituation und damit vom bestehenden Handlungsdruck, aber auch von verfügbaren Ressourcen ab.

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Große Krankenhäuser Große Krankenhäuser in Ballungszentren, aber auch Krankenhäuser in strukturschwachen Regionen, denen die Umstellung ihres Betriebes auf die DRGs gelungen ist, warten bisher mit strategischen Entscheidungen zum Aufbau einer umfassenden integrierten Versorgung noch ab. In dieser frühen Phase der Entwicklung neuer Versorgungsformen sehen sie sich noch nicht zu Investitionen gezwungen, um ihr Überleben am Gesundheitsmarkt zu sichern. Ihnen ist allerdings gerade durch die DRG-Umstellung bereits klar, was umfassende Verträge zur integrierten Versorgung bedeuten. Sie wissen, dass ein Krankenhaus dafür innerhalb der eigenen Organisation oder mit Kooperationspartnern die Voraussetzungen schaffen muss, Versorgungsprozesse fach- und sektorübergreifend zu beschreiben, sie zu implementieren, sie mit kalkulatorischen Kosten zu bewerten und entsprechend zu managen. Dabei stellen sich noch so viele inhaltliche, organisatorische und technische Fragen, dass man deren Lösung, insbesondere die dafür notwendigen Investitionen, anderen Akteuren überlässt.

Großen Krankenhäusern in Ballungsgebieten, aber insbesondere in strukturschwachen Gebieten reicht es meist, sich die Option einer Öffnung für hoch spezialisierte Leistungen zu erarbeiten, Verträge an der Schnittstelle zum Rehabilitationsbereich zu schließen und den Aufbau von Facharztzentren für hochspezialisierte Leistungen und ambulante Operationen aktiv zu betreiben. Kleine und mittlere Krankenhäuser Kleine und mittlere Krankenhäuser, vor allem im Randgebiet von Ballungszentren oder in Ballungszentren selbst, standen und stehen unter einem erheblich stärkeren Handlungsdruck als große Häuser. Um weiterhin ihr Überleben zu sichern, müssen sie sich vermehrt um ausreichende Patientenzahlen bemühen und brauchen dafür attraktive Versorgungsangebote, mit denen sie sich wirksam von größeren Häusern absetzen können. Sie sind daher tendenziell eher bereit, sich auf Neuland zu wagen und über umfassende integrierte Versorgungsangebote nachzudenken.

Gerade an kleinen und mittleren Krankenhäusern, vor allem wenn sie sich in privater Trägerschaft befinden, entstehen zunehmend Facharztzentren mit:

• einer vorrangig chirurgischen Ausrichtung,
• einem breiten fachärztlichen Angebot (Gesundheitszentren) oder
• fach- oder indikationsspezifischer Ausrichtung (Gastroenterologie, Rheumatologie, Geriatrie).

Diesen Krankenhäusern bzw. Krankenhausketten geht es darum, ihre betriebswirtschaftliche Kostenstruktur zu optimieren und ein attraktiver Versorgungsstandort für Patienten zu werden. Langfristig könnten sich diese Kliniken aber auch zu einem Kern bzw. Träger einer integrierten Versorgung entwickeln. Krankenhäuser weiterhin reserviert Das GMG eröffnet 2004 noch einmal größere unternehmerische Spielräume für Vertragsärzte, Krankenhäuser und weitere Leistungserbringer. Neben langfristigen unternehmenspolitischen Überlegungen traten jetzt auch kurzfristige Strategien, um den Abzug von finanziellen Ressourcen durch 140er-Verträge in einer Versorgungsregion zu verhindern. Dafür waren Verträge vom Typ einfacher IV-Leistungskomplexe ausreichend. Mit relativ geringem Aufwand war dies durch Verträge an der Schnittstelle zwischen stationärem und rehabilitativem Bereich möglich. Dies waren allerdings häufig Versorgungskonzepte, die von den Krankenhäusern bereits vor 2004 realisiert wurden. Das GMG führte dazu, dass die seit längerem bestehenden sektorübergreifenden Kooperationen als 140er-Verträge geadelt wurden.