10.1

10.2

Mit dem GMG (2004) wurden die Krankenkassen verpflichtet, ihren Versicherten neben der bisherigen eine hausarztzentrierte Versorgung anzubieten. Mit besonderen, vertraglich festgelegten Qualifikationsanforderungen sollen die Voraussetzungen für eine Lotsenfunktion der Hausärzte geschaffen werden.

10.1

Nationale und internationale Erfahrungen mit Hausarztmodellen zeigen, dass mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit von einer hausarztzentrierten Versorgung vor allem dann erwartet werden kann, wenn sie innerhalb eines integrierten Versorgungssystems konzipiert ist. Voraussetzungen einer erfolgreichen Lotsentätigkeit des Hausarztes sind danach strukturierte Versorgungsprozesse, eine umfassende Dokumentation, die ein aktuelles Rückmeldesystem über den Behandlungsverlauf möglich macht und ein praxisübergreifendes Qualitätsmanagement erlaubt, sowie eine pauschalierte Vergütung, die alle beteiligten Leistungserbringer zu prozessorientiertem Handeln motiviert.

In Deutschland ist die tatsächliche hausärztliche Versorgung davon noch weit entfernt. Eine Analyse der 2005 abgeschlossenen Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung zeigt, dass sie wenig Innovatives beinhalten. Die meisten Verträge betonen die gesetzlich und vertraglich bereits bestehenden Verpflichtungen der Hausärzte zu Fortbildung und Qualitätsmanagement. Viele Verträge versuchen DMP für Hausärzte und Patienten durch besondere Honorarzusagen und Anreize attraktiver zu gestalten. Fast alle zielen darauf ab, die klassischen Instrumente für eine rationale Pharmakotherapie umzusetzen. Und einige nutzen die Chance, Angebote an gesunde bzw. gesundheitsbewusste Versicherte zu machen.

Da der Gesetzgeber die Option ermöglichte, Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung auch als Integrationsverträge abzuschließen, können Honorarzusagen an Vertragsärzte oder Anreize für Patienten über den Innovationsfond der integrierten Versorgung finanziert werden. Diese Chance wurde insbesondere mit dem Hausarztvertrag der Barmer Ersatzkasse genutzt. Sehr zum Leidwesen der KVen, denn der Barmer-Vertrag ist der Präzedenzfall für einen ersten Flächenvertrag zur integrierten Versorgung, an dem die KVen nicht beteiligt sind.

10.2

Damit die Einführung einer hausarztzentrierten Versorgung zu Qualitätsverbesserungen und Kostensenkungen führt, müssen die teilnehmenden Hausärzte eine besondere Kompetenz darin aufweisen, Patienten mit Erkrankungen zu erkennen, die einer weiteren fachärztlichen oder psychotherapeutischen Abklärung und gegebenenfalls Behandlung bedürfen. Darüber hinaus müssen die teilnehmenden Hausärzte in der Lage sein, Krankheitsbilder und Befunde patientengerecht zu kommunizieren sowie weitere Diagnose und Behandlungsoptionen zu beschreiben und zu begründen. Dieses setzt unter anderem eine vertiefte Kenntnis der Methoden der partizipativen Entscheidungsfindung voraus.

10.3

Die aktuell bestehenden Defizite beim Erkennen psychischer Störungen lassen sich am Beispiel depressiver Störungen aufzeigen. In verschiedenen nationalen und internationalen Studien lag die Erkennensrate von depressiven Störungen in der hausärztlichen Praxis bei circa 50 Prozent. Auch wenn durch eine Studie in einer Arztpraxis eine besondere Aufmerksamkeit für mögliche psychische Störungen der Patienten erzeugt wurde, erhöhte sich diese Rate nur unwesentlich. Der Anteil derjenigen Patienten, die bei korrekter Diagnosestellung auch adäquat behandelt werden, liegt nochmals dramatisch niedriger.

Die Daten des Bundesgesundheitssurvey weisen außerdem auf ausgeprägte schichtspezifische Unterschiede in der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen bei psychischen Störungen hin. Gerade Patienten mit niedrigerem Bildungsniveau nehmen, wenn überhaupt, eher Behandlungen weniger spezialisierter Leistungserbringer in Anspruch. Entsprechend ist für diese Patientengruppe eine qualitativ hochwertige primärärztliche Versorgung von entscheidender Bedeutung. Der Implementierung von Screeningverfahren kann dabei eine wichtige Funktion zukommen, die Erkennensraten für psychische Störungen in der primärärztlichen Versorgung zu erhöhen. Ergänzend sind edukative und organisatorische Strategien zu nutzen, um bei erkannten psychischen Störungen auch eine Versorgung nach internationalen Standards zu gewährleisten. Die ersten bundesdeutschen Ergebnisse zur Evaluation von entsprechenden Fortbildungsmaßnahmen für Hausärzte bestätigen die Effektivität dieser Maßnahmen zur Verbesserung der Versorgungsqualität im primärärztlichen Bereich.

10.4

Eine partizipative Entscheidungsfindung (PEF) in der primärärztlichen Praxis wird mittlerweile für verschiedene Patientengruppen, unter anderen auch für Patienten mit einer depressiven Störung, erfolgreich eingesetzt. Die aktive und informierte Beteiligung der Patienten an der medizinischen Entscheidungsfindung entspricht dabei nicht nur den Patientenbedürfnissen, sondern ist darüber hinaus mit einem besseren Behandlungsergebnis und einer aktiveren Rolle des Patienten im gesamten Behandlungsverlauf verknüpft. Die Teilnahme an entsprechenden Fortbildungen sollte daher ein obligatorisches Qualifikationskriterium für Hausärzte, die einer hausarztzentrierten Versorgung teilnehmen.

10.5

Patienten mit unklarem medizinischen Beschwerdebild, die besonders häufig Gesundheitsleistungen in Anspruch nehmen, sind eine weitere Zielgruppe für eine qualitätsgesicherte Hausarztzentrierte Versorgung. Aktuelle Schätzungen gehen davon aus, dass sich circa ein Fünftel der Patienten in der Hausarztpraxis wegen medizinisch nicht erklärbarer somatischer Beschwerden in Behandlung begeben. Allein für den Bereich der chronischen Rückenschmerzen kann bei über 80 Prozent der Patienten keine eindeutige medizinische Diagnose gestellt werden. Eine effektive Vernetzung der beteiligten Akteure bei leitlinienorientierten Behandlungsstandards könnte eine frühzeitige Berücksichtung alternativer Behandlungs- und Bewältigungsansätze ermöglichen. Ansonsten droht der Patient in einen Teufelskreis zu geraten, der dazu führt, dass sich diagnostische Maßnahmen wiederholen, ohne jemals zu einem eindeutigen Befund zu führen, dass Behandlungen verordnet werden, obwohl für diese keine wissenschaftlich begründbare Indikation vorliegt und dass es schließlich zu Untersuchungs- und Behandlungseffekten kommt, die erst durch die ärztliche Einwirkung entstanden sind.

Eine hausarztzentrierte Versorgung könnte den Vorteil bieten, dass die Schwelle für eine zielgerichtete Inanspruchnahme von erforderlichen psychotherapeutischen diagnostischen und/oder therapeutischen Maßnahmen niedriger wird. Die frühzeitige Einleitung indizierter psychotherapeutischer Maßnahmen, beispielsweise bei somatoformen Patienten, führt neben der Steigerung des Leistungsvermögens und der Lebensqualität auch dazu, dass einer weniger Gesundheitsleistungen in Anspruch genommen und die damit verbundenen Kosten verringert werden.

10.6

Umgekehrt sollten für Patienten keine administrativen Hemmschwellen bestehen, wenn sie in einer hausarztzentrierten Versorgung eingeschrieben sind und aus eigener Einsicht den direkten Zugang zur Psychotherapie wählen. Das Erstzugangsrecht zur Psychotherapie sollte daher auch in den Hausarztverträgen erhalten bleiben. Die ohnehin bestehende Konsiliarpflicht für psychotherapeutische Behandlungen führt in der täglichen Praxis bereits zu der gewünschten Vernetzung zwischen Psychotherapeuten und Hausärzten.