9.1

9.2

9.7

9.8

9.9

9.1

Entstehung

In seinem Sondergutachten 2000/2001 hatte sich der Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen unter der Thematik "Über-, Unter- und Fehlversorgung" mit der Versorgungssituation chronisch Kranker in Deutschland befasst und zum Teil erhebliche Versorgungsdefizite festgestellt. In der Folge erschienen weitere Gutachten, die sich mit der Frage befassten, wie insbesondere der Wettbewerb zwischen den gesetzlichen Krankenkassen um Mitglieder so weiter entwickelt werden kann, dass wirksame Anreize entstehen, sich um Verbesserungen in der Qualität der Versorgung zu bemühen.

Die rot-grüne Bundesregierung reagierte auf diese Diskussion mit dem "Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleiches in der gesetzlichen Krankenversicherung" (2001) zur Verbesserung der Versorgungssituation chronisch Kranker. Das war der Startschuss für die so genannten. "strukturierten Behandlungsprogramme" (Disease-Management-Programme, kurz DMP), die im Risikostrukturausgleich besonders gefördert wurden.

9.2

Voraussetzungen

Strukturierte Behandlungsprogramme müssen durch das Bundesversicherungsamt (BVA) zugelassen (akkreditiert) sein und einen Anforderungskatalog erfüllen, der im Einzelnen in der Risikostruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) festgelegt ist. Dieser "Katalog" gliedert sich in sechs Anforderungsbereiche, die im § 137f SGB V beschrieben sind:

• Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien unter Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungssektors, und, soweit vorhanden, unter Berücksichtigung der Kriterien nach § 137e Abs. 3 Nr. 1 SGB V,
• Qualitätssicherungsmaßnahmen,
• Voraussetzungen und Verfahren für die Einschreibung des Versicherten in ein Programm, einschließlich der Dauer der Teilnahme,
• Schulungen der Leistungserbringer und der Versicherten,
• Dokumentation und
• Bewertung der Wirksamkeit und der Kosten (Evaluation) sowie die davon abhängige Zulassungsdauer nach § 137g SGB V.

Die Aufgabe, diese Anforderungen zu konkretisieren, wurde einem Koordinierungsausschuss übertragen (in der Besetzung nach § 137e Abs. 2 Satz 2 SGB V). Dessen "Empfehlungen" werden dem Verordnungsgeber (BMGS) vorgelegt, der sie per Änderungsverordnungen in die Risikostrukturausgleichverordnung einfügt.

Der Koordinierungsausschuss setzte sich bei Inkrafttreten des Gesetzes zusammen aus den Vorsitzenden der Bundesausschüsse und dem Vorsitzenden des Ausschusses Krankenhaus, fünf Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, drei Vertretern der Deutschen Krankenhausgesellschaft, einem Vertreter der Bundesärztekammer, drei Vertretern der Ortskrankenkassen, zwei Vertretern der Ersatzkassen, je einem Vertreter der Betriebskrankenkassen, der Innungskrankenkassen, der landwirtschaftlichen Krankenkassen sowie der knappschaftlichen Krankenversicherung.

9.3

Auswahl der Indikationen

§ 137f Abs. 1 SGB V gab vor, dass der Koordinierungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 28. Januar 2002 zunächst bis zu sieben, mindestens jedoch vier geeignete chronische Krankheiten für strukturierte Behandlungsprogramme vorzuschlagen hatte.

Fristgerecht schlug der Koordinierungsausschuss für strukturierte Behandlungsprogramme geeignete Krankheiten vor:

• Diabetes mellitus (Typ I und Typ II)
• Mamma-Karzinom
• Koronare Herzkrankheiten
• Asthma bronchiale/COPD

Mit dem GMG (2004) übernimmt ein Unterausschuss des Gemeinsamen Bundesausschusses die Arbeit des Koordinationsausschusses. Nicht mehr vertreten ist die Bundesärztekammer. Seither haben die Bundesärztekammer und die Bundespsychotherapeutenkammer das Recht auf schriftliche Stellungnahme.

9.4

Die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) hält die Kopplung der strukturierten Behandlungsprogramme an den Risikostrukturausgleich für richtig, wenn sie nachweislich zu mehr Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Versorgung chronisch kranker Patienten führen. Dafür spricht, dass die bisherigen strukturierten Behandlungsprogramme durch die Selbstverwaltung evidenzbasiert weiterentwickelt werden. Allerdings werden bisher die vorhandenen Erkenntnisse der Versorgungsforschung in Bezug auf effektive Implementierungsstrategien nicht ausreichend berücksichtigt.

9.5

Psychosoziale Betreuung

Die "psychosoziale Betreuung" im DMP Brustkrebs ist z. B. so geregelt, dass der nachsorgende Arzt prüfen soll, ob die Patientin einer weitergehenden Diagnostik oder Behandlung bedarf. In der Begründung der Anforderungen wird erläutert, dass dies durch gezielte Fragen erfolgen soll. Die für solche Situationen entwickelten Screeningfragebögen aus der Psychotherapie fanden jedoch bisher keine Berücksichtigung. Dies wäre jedoch entscheidend, da die Notwendigkeit einer psychosozialen Betreuung nicht durch ein einfaches Gespräch zwischen Arzt und Patientin feststellbar ist, das unstrukturiert und situativ verläuft und dessen Ergebnisse deshalb sehr zufällig sind. Vielmehr wäre der Einsatz von nachweislich validen psychometrischen Instrumenten erforderlich, um verlässliche Aussagen darüber machen zu können, in welcher psychischen Verfassung sich eine Patientin befindet. Es ist unverständlich, dass solche professionellen Standards aus der Psychotherapie bisher keinen Eingang in die DMP fanden.

9.6

Aus wissenschaftlicher Perspektive ist es außerdem bedauernswert, dass die obligatorischen Dokumentationen so ausgestaltet wurden, dass eine fundierte Evaluation der strukturierten Behandlungsprogramme nicht möglich ist. Zumindest in einzelnen Regionen sollten die Voraussetzungen geschaffen werden, eine Bewertung der Prozess- und Ergebnisqualität der DMP vornehmen zu können. Hierfür ist insbesondere eine systematische Patientenbefragung zur Zufriedenheit mit den Behandlungsmaßnahmen, zum Verlauf der Erkrankung und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität dringend erforderlich. Insgesamt bietet das Konzept der strukturierten Behandlungsprogramme viele Chancen zur systematischen Verbesserung der Versorgungsqualität bei Patienten mit chronischen Erkrankungen, die jedoch noch lange nicht ausgeschöpft worden sind.

9.7

Kritisch an der Gesamtkonzeption der DMP erscheint, dass ihre Wirksamkeit primär dadurch erreicht werden soll, dass sowohl Ärzte als auch Patienten stärker kontrolliert werden. Dies fördert ein formales Abarbeiten der einzelnen Behandlungsschritte eines DMPs, ohne dass die tatsächlichen Bedürfnisse der Patienten und die Anforderungen an die Krankheitsbewältigung im Zentrum der Behandlung stehen.

In diesem Sinne setzen auch die derzeit in den DMP implementierten Patientenschulungen einseitig auf Wissensvermittlung, was allerdings nur einen kleinen Teil der Patienten in die Lage versetzt, ein ausreichendes Selbstmanagement zu entwickeln. Für eine große Gruppe von Patienten greift die reine Wissensvermittlung jedoch zu kurz, da sie ohne weitere verhaltens- und erlebensnahe Unterstützung die erforderlichen adaptiven Verhaltensänderungen nicht vollziehen bzw. aufrechterhalten können. Dies gilt insbesondere bei gleichzeitig vorhandenen Stressbelastungen in Folge von z. B. Arbeitslosigkeit, beruflichen oder sozialen Problemen oder geringer sozialer Unterstützung.

9.8

Die Effektivität von Selbstmanagementtrainings und anderen psychotherapeutischen bzw. psychologischen Maßnahmen in der Behandlung chronischer Erkrankungen wie zum Bespiel Diabetes mellitus ist vielfach belegt. Erkennbar ist jedoch, dass primär auf Wissensvermittlung abzielende Schulungen geringere und weniger stabile Effekte zeigen als komplexer angelegte Selbstmanagementprogramme, welche Patienten aktiv in den Schulungsprozess mit einbeziehen, mit dem Patienten individuelle Behandlungsziele formulieren und konkrete Hilfestellung für die Umsetzung von Verhaltensänderungen im Alltag vorsehen.

Für die Stabilisierung der Behandlungseffekte sind ein kontinuierliches Patientenmonitoring sowie wiederholte und vertiefende Schulungen notwendig. Dabei sind die emotionalen, motivationalen und kognitiven Voraussetzungen der Patienten zu berücksichtigen. Dieses wird durch die aktuellen Vorgaben für strukturierte Behandlungsprogramme unzureichend berücksichtigt.

9.9

Auch die Relevanz komorbider psychischer Störungen findet in den bisherigen DMP keinen Niederschlag. Patienten mit Diabetes mellitus Typ II haben beispielsweise im Vergleich zur gesunden Bevölkerung ein circa zweifach erhöhtes Risiko an einer depressiven Störung zu leiden.

Depressive Störungen und subklinisch depressive Syndrome sind für den Verlauf einer chronischen körperlichen Erkrankung von besonderer Bedeutung. Eine Meta-Analyse von De Groot et al. zeigt, dass depressive Diabetiker ein erhöhtes Risiko haben, Folgekomplikationen wie diabetische Retinopathie, Nephropathie, makrovaskulären Komplikationen oder sexuellen Dysfunktionen zu entwickeln. Darüber hinaus weisen depressive Diabetiker eine höhere Mortalität und ein höheres Risiko für Invalidität auf. Auch die Blutzuckereinstellung ist bei Patienten mit einer depressiven Störung deutlich schlechter.

Schließlich sind komorbide depressive Störungen bei Diabetikern, aber auch bei anderen chronischen Erkrankungen mit einer erhöhten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und daraus resultierend mit deutlich erhöhten Gesundheitskosten verbunden.

Die allgemeine Effektivität von psychotherapeutischen Behandlungen bei Patienten mit depressiven Störungen wurde in zahlreichen Studien und Metaanalysen wiederholt nachgewiesen. Darüber hinaus lässt sich jedoch zeigen, dass die fachgerechte Behandlung einer depressiven Störung bei Diabetes-Patienten zu einer Reduktion der depressiven Symptomatik, einer Verbesserung der Lebensqualität und einer höheren Zufriedenheit mit der Gesamtbehandlung führt. Auch das Selbstmanagement der Diabeteserkrankung durch den Patienten verbessert sich durch eine psychotherapeutische Behandlung. Diese hier exemplarisch aufgeführten Befunde belegen die Notwendigkeit, die primär somatisch konzipierten Behandlungspfade der DMP um psychotherapeutische Komponenten zu ergänzen.