2.1

2.2

Leistungskomplexe

Strukturierte Versorgungsprogramme (DMP)

Vollversorgung

Stand der Umsetzung

2.1

Chronisch kranke und multimorbide Menschen finden sich in den komplexen Anbieterstrukturen des deutschen Gesundheitssystems häufig nicht zurecht. Auch den Anbietern fällt es schwer, eine am einzelnen Patienten orientierte Behandlung zu koordinieren. Eine patientenorientierte Versorgung setzte eine praxis-, disziplinen- und sektorübergreifende Abstimmung der Leistungserbringer voraus. Doch gerade dies ist in den derzeitigen Anbieter- und Finanzierungsstrukturen des deutschen Gesundheitssystems kaum möglich. Integrierte Versorgung ist daher eine Schlüsselinnovation für die Zukunft der Branche. Seit Jahren bemühen sich Leistungserbringer und Krankenkassen unterschiedlich engagiert und ambitioniert um den Aufbau integrierter Versorgung. Dabei werden mindestens drei unterschiedliche Modelle diskutiert:

2.2

Leistungskomplexe

Alle Leistungen innerhalb einer Versorgungsperiode einer bestimmten Krankheit werden zu Leistungskomplexen gebündelt und pauschal vergütet. Eine einfache Form des Leistungskomplexes findet Anwendung insbesondere bei prothetischer Versorgung (Hüftendoprothetik). Die vertragsschließenden Parteien sind hier neben den Krankenkassen das Krankenhaus und ein Reha-Anbieter.

2.3

Strukturierte Versorgungsprogramme (DMP)

Im Unterschied zu den Leistungskomplexen geht es nicht nur um die integrierte Versorgung einer Krankheit innerhalb einer zeitlich und inhaltlich klar abgegrenzten Episode, sondern um die Versorgung von Versicherten mit einer bestimmten Erkrankung ohne zeitliche Begrenzung. Vertragsinhalt zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern ist z. B. die medizinische und ökonomische Verantwortung für die Versorgung aller Diabetiker oder aller Versicherter mit psychischen Krankheitsbildern.

2.4

Vollversorgung

Dieser Ansatz umfasst in der Regel alle Leistungen für die gesamte Versorgung von Versicherten unabhängig von bestimmten Krankheiten. Ein Anbieterkonsortium oder ein integriertes Versorgungsunternehmen übernehmen hierfür die medizinische und ökonomische Verantwortung.

Das Konzept der integrierten Vollversorgung geht von mindestens drei Voraussetzungen aus:

• Leistungserbringer schließen sich praxis-, disziplinen- und sektorübergreifend zusammen und einigen sich auf Versorgungsprozesse, die beschreiben, wie ein Patient wo und von wem behandelt wird. Um diese Versorgungskonzepte im Alltag zu realisieren, ist ein Qualitätsmanagement notwendig, für das die organisatorischen und informationstechnischen Voraussetzungen noch geschaffen werden müssen.
• Das Denken und Handeln in Versorgungsprozessen erfordert eine pauschalierte Vergütung. Erst wenn die beteiligten Leistungserbringer nicht mehr primär an der unternehmerischen Optimierung ihrer Praxis oder ihres Krankenhauses interessiert sind, sondern ihr wirtschaftlicher Erfolg davon abhängt, dass die gemeinsam vereinbarten Prozesse und -ziele des Versorgungsverbundes umgesetzt werden, entsteht eine übergreifende Behandlungs- und Managementverantwortung.
• Integrierte Vollversorgung setzt daher integrierte Anbieterstrukturen voraus. Dies können Konsortien von Leistungserbringern oder ein sich etablierendes Gesundheitsunternehmen sein. In jedem Fall laufen diese Anbieterstrukturen quer zu den Sektoren- und Berufsgrenzen, die das deutsche Gesundheitssystem kennzeichnen.

2.5

Stand der Umsetzung

Die Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH (BQS) registriert im Auftrag der Gemeinsamen Selbstverwaltung die abgeschlossenen Verträge zur integrierten Versorgung. Die Auswertungen erfolgen vierteljährlich mit Stichtag Ende des Quartals. Erstmalig wurden Auswertungen zum 31. März 2005 veröffentlicht.

Dargestellt werden:

• die Anzahl der gemeldeten Verträge, die teilnehmenden Versicherten und die gemeldeten Vergütungsvolumina, bezogen auf die Versorgungsregion der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung;
• die Art der vertragsschließenden Parteien differenziert:
  • auf der Seite der Leistungserbringer nach anzutreffenden Kombinationen Vertragspartner (Krankenhaus, niedergelassener Arzt, Rehabilitation, Sonstige)
  • auf der Seite der Kostenträger nach Verträgen, die von einer Krankenkasse alleine oder von mehreren Krankenkassen abgeschlossen wurden, sowie
• eine Statistik der von der Registrierungsstelle angeforderten Auskünfte zu Verträgen zur integrierten Versorgung.