Neue Versorgungsformen
| 1.1 | Gesundheitsstrukturgesetz (1993) |
| Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) 1993 stellte die entscheidenden Weichen für die Einführung neuer Versorgungsformen in die gesetzliche Krankenversicherung (GKV). Im parteiübergreifenden Konsens schuf der Gesetzgeber neue Steuerungsin-strumente, die für mehr Wettbewerb im deutschen Gesundheitssystem sorgen soll-ten. Das GSG beendete weitgehend eine traditionelle Regelung, nach der Versicher-te der GKV nach arbeitsvertraglichen Status (Arbeiter/Angestellter) einer bestimmten Krankenkasse zugewiesen wurden. Mit Ausnahme der Mitglieder der Sondersysteme für Bergleute, Landwirte und Seeleute können seither (1. Januar 1996) alle Versicherten ihre Krankenkasse frei wählen (Kassenwahlfreiheit). Gleichzeitig müssen seither die gesetzlichen Krankenkassen auch jeden Versicherungspflichtigen, der einen Antrag stellt, aufnehmen (Kontrahierungszwang). Wahlfreiheit und Kontrahierungszwang führten erstmals zu einem Wettbewerb zwi-schen den Krankenkassen um Mitglieder. Damit es aufgrund der sehr unterschiedlichen Mitgliederstruktur aber nicht zu Verzerrungen kam, führte der Gesetzgeber auch einen Risikostrukturausgleich zwischen den gesetzlichen Krankenkassen ein. Dieser Finanzausgleich sollte verhindern, dass die Kassen vor allem um junge, ge-sunde und allein stehende Mitglieder mit möglichst hohem Einkommen warben und Patienten mit hohen und teuren Krankheitsrisiken lieber den jeweils anderen Kassen überlassen. Die Kassen sollten sich durch eine derartige Risikoselektion bei den Mitgliedern keine finanziellen Vorteile verschaffen können. Zum Wettbewerbsfaktor sollten vielmehr schlanke Verwaltung, guter Service und besondere Angebote werden, zu denen insbesondere die neue Vertrags- und Versorgungsformen gehören sollten. | |
| 1.2 | Gesetz zur Neuordnung der Gesetzlichen Krankenversicherung (1997) |
| Wettbewerb zwischen Krankenkassen hieß aber schon bald mehr Wettbewerb auch auf der Anbieterseite. Gegen den Widerstand der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) kam es 1997 zum zweiten Gesetz zur Neuordnung der Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. NOG). Zwei Neuerungen sorgten für Aufregung:- im § 63 ff. SGB V wurden die Regelungen für Modellvorhaben zur Weiterentwicklung der Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung überarbei-tet und - mit § 73a SGB V die Rechtsgrundlage für so genannte Strukturverträge geschaffen. Dabei setzte der Gesetzgeber noch auf "Vorfahrt für die Selbstverwaltung". § 63 ff. SGB V ermöglichen es den Krankenkassen, Verträge über Modellvorhaben abzu-schließen, mit denen Verfahrens-, Organisations-, Finanzierungs- und Vergütungsformen der Leistungserbringung weiterentwickelt und Qualität und Wirtschaftlichkeit verbessert werden. Soweit die vertragsärztlichen Versorgung betroffen war, galt allerdings zunächst eine wichtige Einschränkung: Als Partner für vertragsärztliche Ver-einbarungen waren die KVen vorgesehen. Verträge mit einzelnen Vertragsärzten in bestimmten Regionen (Netz) oder mit Vertragsorganisationen (z. B. Hausärztever-band) ohne Beteiligung der KVen sollten erst mit der Gesundheitsreform 2000 ermöglicht werden. Die Strukturverträge nach § 73a konzentrierten sich auf die Vertragsbeziehungen und -inhalte der klassischen Vertragspartner im ambulanten Bereich. Mit den Struk-turverträgen konnten Versorgungs- und Vergütungsstrukturen vereinbaren werden, die einem Hausarzt oder einem Verbund haus- und fachärztlich tätiger Vertragsärzte (vernetzte Praxen) die Verantwortung für die Gewährleistung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung übertragen. Der Patient konnte frei entscheiden können, welchen Hausarzt oder Verbund erwählt. | |
| 1.3 | Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (2000) |
| Das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung (GRG 2000) beendete das Vertragsmonopol der KVen und erweiterte das Spektrum neuer Versorgungsformen, indem es auch Krankenhäuser als Vertragspartner zuließ. Diese Verträge zur tatsächlich integrierten Versorgung konnten jetzt sektoren- und fachübergreifend ausgestaltet sein. Im § 140a - h SGB V beauftragte der Gesetzgeber die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) eine verbindliche Rahmenvereinbarung zur integrierten Versorgung auszuarbeiten. Um solche Versorgungsangebote zu ermöglichen, schuf der Gesetzgeber ein besonderes Budget, mit dem alle Leistungen in der integrierten Versorgung vergütet wurden und das - darin lag der Kniff - vom gedeckelten Budget der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und von den Krankenhausbudgets abgezogen wurde. Insbesondere diese Finanzierungsregel relativierte zusammen mit der Aufhebung des Vertragsmonopols - zumindest theoretisch - den Stellenwert sektoraler kollektivvertraglicher Regelungen und den Einfluss der KVen. | |
| 1.4 | |
| Mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs (RSA) wurden zum 1. Januar 2001 strukturierte Behandlungsprogramme, auch Disease-Management-Programme (DMP) oder Chronikerprogramme genannt, in die GKV eingeführt. Wesentliches Element war, dass die Kosten für die Versorgung der eingeschriebenen DMP-Versicherten im Risikostrukturausgleich speziell berücksichtigt wurden. Damit sollte die unterschiedliche Risikostruktur der Versicherten in den gesetzlichen Krankenkassen noch vor Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs, der für das Jahr 2007 geplant war, berücksichtigt werden. Die "strukturierten Behand-lungsprogramme" bedürfen einer Akkreditierung durch das Bundesversicherungsamt. Um eine Zulassung zu erhalten, muss ein detaillierter Anforderungskatalog erfüllt sein, der im Einzelnen in der Risikostrukturausgleichsverordnung festgelegt ist. Als Indikationen für die DMP sind (Stand 2005) Diabetes Mellitus Typ I und II, Mamma-Karzinom, koronare Herzkrankheiten sowie Asthma bronchiale/COPD ausgleichsberechtigt. | |
| 1.5 | Gesetz zur Modernisierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (2004) |
| Mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) wurde zum 1. Januar 2004 der § 140a ff. SGB V neu gefasst und eine Vielzahl von einzelnen Regelungen geändert:
o Für die Jahre 2004 bis 2006 wird ein "Innovationsfond" als drittes Budget eingerichtet. Jede Krankenkasse kann von der Gesamtvergütung, die sie für ambulante ärztliche Behandlungen nach § 85 Abs. 2 SGB V an die KV zu entrichten hat bis zu ein Prozent (ca. 220 Mio. Euro im Jahr 2003) einbehalten. Ebenso kann sie von den Rechnungen der Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung bis zu ein Prozent abziehen (ca. 460 Mio. Euro im Jahr 2003). Die Höhe des endgül-tigen Abzugs richtet sich nach den tatsächlich für die integrierte Ver-sorgung geschlossenen Verträgen. Die einbehaltenen Mittel dürfen nur für Verträge zur Integrierten Versorgung verwendet werden. o Für den Fall, dass die Ausgaben für Integrierte Versorgung über die für den Innovationsfond einbehaltenen Mittel hinausgehen, sind zusätzliche Bereinigungsregeln vorgesehen. Bei der Bereinigung sind die Zahl und die Risikostruktur der Versicherten zu berücksichtigen, die an der integrierten Versorgung teilnehmen. Auch können ergänzende Morbiditätskriterien einbezogen werden. Kommt eine Einigung über die Verringerung der Gesamtvergütungen zwischen KVn und Krankenkassen nicht zustande, können die Krankenkassen, deren Verbände oder die Vertragspartner der Integrationsverträge nach § 140 a SGB V ein Schiedsamt nach § 89 SGB V anrufen. o Die Bereinigungsregelungen gelten entsprechend für Ausgabenvolumi-na, die für den Arznei- und Heilmittelbereich vereinbarten wurden. o Für Krankenhäuser wird zumindest für die Jahre 2004 bis 2006 die Bereinigung des Krankenhausbudgets ausgesetzt. Innerhalb der Integrationsvergütung werden nur Leistungen erfasst, die durch das Krankenhaus zusätzlich im Rahmen der integrierten Versorgung erbracht werden. | |