Diagnose Junge! Pathologisierung eines Geschlechts?

Jungen sind doppelt so oft in Förderschulen wie Mädchen und sie verursachen höhere Krankheitskosten. Das gilt besonders bei psychischen Erkrankungen. Hier sind die Krankheitskosten für Jungen beinahe doppelt so hoch wie für Mädchen. Droht die Pathologisierung eines Geschlechts? Diese provokante Frage diskutierten Experten aus dem Gesundheitswesen, der Jugendhilfe und dem Bildungsbereich auf einem Symposium der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) am 3. Juni 2014 in Berlin.

BPtK-Vorstand Peter Lehndorfer, erläuterte in seiner Begrüßung, dass die BPtK mit der „Jungengesundheit“ ein Thema aufgreife, das zum Beispiel mit ADHS schon lange in der öffentlichen Debatte sei. ADHS werde insbesondere bei Jungen im Schulalter immer häufiger diagnostiziert. Dabei sei eine einseitige und bedenkliche Zunahme der Pharmakobehandlung zu beobachten, die zu einer kritischen Auseinandersetzung mit dem dahinterliegenden Krankheitskonzept geführt habe.

Lehndorfer stellte klar, dass es der BPtK mit dem Symposium nicht darum gehe, die beobachteten Phänomene bei Kindern und Jugendlichen anzuzweifeln. „Der Titel des Symposiums darf nicht dahingehend missverstanden werden, dass wir in unserer Gesellschaft jungentypisches Verhalten inzwischen als krankheitswertige Störung klassifizieren“, erklärte Lehndorfer. „Psychisch kranke Kinder und Jugendliche brauchen eine gute und leitliniengerechte Behandlung. Dafür müssten sie aber rechtzeitig und richtig diagnostiziert und qualifiziert behandelt werden.“ Die BPtK setze sich dafür ein, dass dieser Versorgungsbedarf gedeckt werden könne.

Vielmehr gehe es darum zu klären, wie die Entwicklung behandlungsbedürftiger Erkrankungen verhindert werden könne. Dabei komme man um die Genderperspektive nicht herum. „Bei den externalisierenden Störungen sei vor allem das vermeintlich starke Geschlecht betroffen: die Jungen“, sagte Lehndorfer. Und hier seien noch viele Fragen offen. Würden Jungen zum Beispiel häufiger krank, weil sie nicht die spezifischen Entwicklungsvoraussetzungen finden, die sie als Jungen benötigen? Verstünden die Erwachsenen die Bedürfnisse der Jungen richtig? Was könne verändert werden an den Lebensbedingungen, unter denen Jungen aufwachsen, und an den gesellschaftlichen Einstellungen, Werten und Strukturen, damit Jungen in einer Welt leben können, die besser zu ihnen passt und die sie weniger gefährdet? Was könne die Gesellschaft als Ganzes tun, um Jungen mit ihrer geschlechtsspezifischen Disposition geschlechtergerecht zu erziehen, zu unterrichten, zu fördern und gegebenenfalls auch geschlechtergerecht zu behandeln? All diese Fragen sollten auf dem Symposium erörtert werden.

Chancen im Risikoverhalten

Unter der Leitfrage „Jung – männlich – ungesund“ betrachtete Thomas Altgeld, Geschäftsführer der Landesvereinigung für Gesundheit Niedersachen, das Thema aus der Public-Health-Perspektive. Er stellte heraus, dass es heute – mit Ausnahme der Essstörungen – keinen öffentlichen Gesundheitsdiskurs gebe, der sich nicht mit Jungen beschäftige. Jungen seien Schreibabys, Unfallopfer, Sprachauffällige, Zappelphilippe, Legastheniker, Schulverweigerer, Schulabbrecher, Computersüchtige, Kriminelle, Gewalttäter und Anabolikakonsumenten. Dabei zeige der Blick auf die Fakten oft ein differenziertes Bild. Wechselwirkungen mit anderen Risikofaktoren seien in der Regel aussagekräftiger als die Geschlechtszugehörigkeit allein. So blieben Jungen nicht-deutscher Herkunft doppelt so häufig ohne Schulabschluss wie ihre deutschen Altersgenossen. Oft fehle es an grundlegenden geschlechtsspezifischen Daten, um die Jungengesundheit überhaupt richtig analysieren zu können. Geschlechtsunterschiede würden nicht systematisch beziehungsweise nicht in Wechselwirkung mit anderen Faktoren wie dem Migrationshintergrund oder dem sozioökonomischen Status erfasst.

In den aktuellen Lebenswelten von Kindern und Jugendlichen gebe es dabei sowohl Unter- als auch Überversorgung. Die Überversorgungsmentalität zeige sich symptomatisch in den Helikoptereltern, die über ihren Kindern kreisten, um Entwicklungspotenziale durch maximale Förderung auszuschöpfen. „25 Prozent der Jungen lernen Sprache nur noch mithilfe von Logopäden“, kritisierte Altgeld. Eine mögliche Ursache: die Geschlechterblindheit der Normen bei den Sprachstanderhebungen in der Vorschule.

Auf der anderen Seite gebe es völlig unzureichende oder unpassende Präventionsansätze, die er als „Prävention light“ bezeichnete. Ein wesentliches Problem: Präventive Botschaften ignorierten oft die Selbstwahrnehmung von Jungen. Jungen fehle es in der Regel nicht an Wissen über Gesundheitsrisiken. Gesundheitsförderliches Verhalten passe aber nicht zu ihrem Selbstkonzept. Die Aufforderung „An Freunden oder Bekannten orientieren, die keinen Alkohol trinken“ sei zum Beispiel realitätsfremd. Prävention müsse es daher gelingen, die Risikofreude von Jungen mit gesundheitsförderlichen Aspekten zu verknüpfen, das heißt, die Risikokompetenz von Jungen zu stärken. Zur Risikokompetenz gehörten etwa die Fähigkeit, Risiken angemessen wahrzunehmen, einzuschätzen und erfolgreich zu bewältigen, bei Risiken entsprechende Schutzmaßnahmen zu ergreifen (Schutzkompetenz) oder die Fähigkeit, Risiken einzugehen, aber auch (gesund) zu bestehen. Als Beispiel für den Erwerb einer solchen Risikokompetenz nannte Altgeld das „Parkour laufen“. Dieser neue Jugendkult sei zwar mit einem erhöhten Unfallrisiko verbunden, aber zugleich mit viel Bewegung im Freien und mit der Anforderung eines intensiven Trainings für die notwendige Körperbeherrschung. „Parkour laufen“ zeige, dass eine neue Perspektive gebraucht werde, bei der nicht nur auf Risiken und Defizite geschaut werde, sondern auf die Chancen im Risikoverhalten für die Entwicklung von Jungen. Zur Implementation als Präventionsstrategie müssten allerdings auch die Risikokompetenzen der Fachkräfte geschult werden.

Für eine geschlechtergerechte Gesundheitsförderung müssten noch eine Reihe von Herausforderungen bewältigt werden. Als vorrangig bezeichnete Altgeld dabei eine Verbesserung der Datenlage, eine geschlechtersensible Forschung im Bereich der Kindergesundheit, ein stärkeres Geschlechtermainstreaming in allen Sozialgesetzbüchern und einen stärkeren Einbezug der Jungen als Experten für Jungengesundheit. Der grundlegendste Ansatz zu Gesundheitsförderung bliebe allerdings weiterhin, die Armut, die heute vor allem Kinder und Jugendliche treffe, als größtes Gesundheitsrisiko zu verringern.

Jungen – das häufigere Geschlecht

Peter Lehndorfer warf in seinem Vortrag Blitzlichter auf „jungentypische“ Auffälligkeiten in Gesundheitswesen, Bildung und Erziehung. Er räumt ein, dass mit dem Blick in die amtlichen Statistiken nicht bereits Erklärungen für Unterschiede gefunden seien, aber doch zumindest Anregungen zur Hypothesenbildung für die beschriebenen Phänomene.

Lehndorfer erläuterte, dass Jungen bei der Geburt das etwas häufigere Geschlecht seien. 51,3 Prozent der Neugeborenen seien männlich. Dies verändere sich aber durch die Mortalitätsrisiken in Kindheit und Jugend. So würden doppelt so viele Jungen wie Mädchen am plötzlichen Kindstod sterben. Das gefährlichste Alter für Jungen beginne mit ihrem 15. Lebensjahr. Fast drei von vier Jugendlichen, die im Altern zwischen 15 und 20 Jahren ums Leben kommen, seien männlichen Geschlechts. Gründe seien vor allem tödliche Verletzungen.

Im Gesundheitswesen verursachten Jungen die höheren Kosten, auch weil sie häufiger psychisch erkranken. Lernstörungen oder umschriebene Entwicklungsstörungen träten bei Jungen doppelt so häufig auf wie bei Mädchen. Das Autismusrisiko sei bei Jungen um das Zwei- bis Fünffache erhöht. Ab dem siebenten Lebensjahr sei das Risiko für einen Jungen, an ADHS zu erkranken, viermal höher als bei einem Mädchen. Im Alter von zehn bis 20 Jahren sei Suizid als Todesursache bei Jungen dreimal häufiger als bei Mädchen. Jungen erhielten aufgrund psychischer Störungen mehr als doppelt so häufig Antipsychotika wie Mädchen. Sie benötigten auch deutlich häufiger eine Behandlung im Krankenhaus: 43,5 Prozent der Kinder und Jugendlichen in psychiatrischen Abteilungen seien Mädchen, 56,5 Prozent Jungen. Bis zum Grundschulalter erhielten Jungen häufiger psychotherapeutische Leistungen als Mädchen, danach sei das Geschlechterverhältnis ausgewogen. Bei den 18- bis 21-Jährigen seien dann die Mädchen mit fast drei Viertel der Psychotherapiepatienten überrepräsentiert.

Deutliche Geschlechtsunterschiede berichtete Lehndorfer auch bei den Leistungen der Jugendhilfe. Jeder junge Mensch habe ein Recht auf Förderung seiner Entwicklung und auf Erziehung zu einer eigenverantwortlichen und gemeinschaftsfähigen Persönlichkeit, heißt es in § 1 des Kinder- und Jugendhilfegesetzes. Zur Realisierung dieses Rechts erhielten Familien mit Jungen, insbesondere Familien mit Jungen im Alter zwischen sechs und zwölf Jahren, einen Anteil von 60 Prozent der neu begonnenen erzieherischen Hilfen. Auch bei Verfahren zur Einschätzung der Gefährdung des Kindeswohls von Kindern bis zum Alter von zwölf Jahren gehe es häufiger um Jungen als um Mädchen.

Unterschiede zeigten sich auch in der schulischen Bildung, so Lehndorfer. Bereits bei der Einschulung gebe es ein geschlechtstypisches Muster. Von den vorzeitig eingeschulten Kindern seien 60 Prozent Mädchen, von den verspätet eingeschulten dagegen knapp zwei Drittel Jungen. Besonders gravierend sei dann in der weiteren schulischen Karriere der Unterschied bei den Förderschulen, auf die doppelt so häufig Jungen gingen wie Mädchen.

Lehndorfer ging auch auf die Personen ein, die sich in Erziehungs-, Schul- und Gesundheitssystem um Jungen kümmerten. Unabhängig vom Hilfesystem hätten es die Jungen häufiger mit Frauen als mit Männern zu tun, wenn sie professionelle Betreuung oder Behandlung erhielten. In der kinderärztlichen Versorgung seien 55 Prozent der Leistungserbringer weiblich, in der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie 72 Prozent. An Grundschulen seien 87 Prozent der Lehrkräfte weiblich. Zu Beginn ihrer institutionellen Erziehung träfen Jungen mit 94 Prozent Erzieherinnen sogar nahezu ausschließlich auf Frauen.

Junge werden

Prof. Dr. Sabine Walper, Forschungsdirektorin des Deutschen Jugendinstituts e.V., erläuterte in ihrem Vortrag die biologischen, psychischen und sozialen Einflüsse, die zur Erklärung dieser Geschlechtsunterschiede diskutiert würden. Klar sei, dass sich „Männlichkeit“ nicht durch Abspulen eines genetischen Programms entwickle, sondern aus der ständigen Wechselwirkung zwischen Genaktivität, neuronaler Aktivität, Verhalten und Umwelt. Diese Wechselwirkung führe wiederum zu geschlechtstypischen Unterschieden in den Hirnstrukturen von Jungen und Mädchen, sodass Jungen Umweltreize anders verarbeiteten als Mädchen.

Überraschend war für viele, dass Jungen empfindlicher und vulnerabler als Mädchen auf Belastungen reagierten, wie zum Beispiel inkonsistente Erziehung, Familienkonflikte, Wechsel der Betreuungsperson, Umzüge, Ablehnung durch Gleichaltrige oder einen niedrigen sozioökonomischen Status. Mit der Pubertät käme es dann im Weiteren zu Unterschieden in der Hirnentwicklung, die mit der erhöhten Risikobereitschaft von Jungen in Zusammenhang gebracht würden. Jungen neigten dabei früh zu riskantem Verhalten, begünstigt durch eine erhöhte Aufmerksamkeit gegenüber entsprechenden Rollenvorbildern und eine selektive Übernahme von deren Verhalten. Typische Vorbilder für Jungen seien neben den Peers Rennfahrer, Popstars, Fußballhelden, Fernsehmoderatoren und Filmschauspieler sowie Helden der Computerspiele, die in Abgrenzung zu typischem Mädchenverhalten stark, cool, respekteinflößend, experimentier- und risikofreudig und rivalisierend seien. „Problematisch ist bei Jungen ihr Rollenbild, wonach sie vor allem nicht wie ein Mädchen wirken dürften. Mädchen haben hier einen viel größeren Spielraum bei der Rollenausfüllung“, so Prof. Walper. Jungen bräuchten daher fürsorgliche und engagierte Väter, an denen sie sich orientieren könnten. Daneben zeigten sich auch Zusammenhänge mit bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen, die Entwicklungsrisiken darstellen könnten. So wiesen Jungen eine erhöhte negative Emotionalität auf und hätten häufiger feindselige Attributionen als Mädchen. Auch sei die Selbstkontrolle bei Jungen geringer ausgeprägt als bei Mädchen.

Jungen seien aber keine homogene Gruppe, warnte Walper. Es müssten auch die Unterschiede innerhalb der Gruppe der Jungen berücksichtigt werden, etwa in Bezug auf Bildung, Migration und sozialen Status. Und manche Unterschiede würden mit der Zeit auch wieder verschwinden. So sei zwar der Anteil der jugendlichen Schulabgänger ohne Schulabschluss bei den Jungen deutlich höher als bei den Mädchen, dieser Unterschied verringere sich jedoch wieder, weil viele Jungen ihren Schulabschluss später nachholten. Auch in anderen Bereichen verschränke der Erwachsenenblick mit einem Fokus auf Phänomene wie Aggression, Gewalt und Kriminalität oder das expansiv-externalisierende Verhalten den Blick auf die Plastizität des Verhaltens. Das berge die Gefahr zur Dramatisierung der Situation und trage in gewissem Sinn auch zur Psychiatrisierung des Jungenlebens bei. Vielmehr müsse Risikohandeln als Teil der normalen Entwicklung von Männlichkeit in einem bestimmten Alter anerkannt werden, was eine geschlechtersensitive Pädagogik erfordere. Wie zuvor schon Altgeld plädierte auch Walper dafür, Risikokompetenz als Teilaspekt von Männlichkeit zu vermitteln.

Jungen in Familie und Gesellschaft

Dr. Hans Hopf, Preisträger des Diotima-Ehrenpreises der deutschen Psychotherapeutenschaft im Jahr 2013, erklärte, dass Jungen heute viel besser seien als ihr Ruf und viele von den positiven Veränderungen in den Erziehungshaltungen der Eltern profitierten. Allerdings verdichteten sich bei einer kleineren Gruppe mit überforderten, desorientierten, desolaten Elternhäusern Risikofaktoren in besonderer Weise.

Jungen hätten schon früh einen viel stärkeren Drang nach Bewegung. Körperliche Aktivität würde bei ihnen stärker narzisstisch bestätigt beziehungsweise positiv verstärkt als bei Mädchen. Weil die Bewegungsfunktion für sie bedeutend ist, ihnen andererseits häufig keine ausreichenden Möglichkeiten zur Regulation ihrer Affekte zur Verfügung stehen, machen Jungen aus dieser Not eine – vermeintliche – Tugend. Sie externalisieren. Aus psychoanalytischer Sicht machte Hopf deutlich, dass ein bestimmtes Maß an Bewegungsunruhe zur normalen Entwicklung des Jungen gehört. Die Bandbreite von Bewegung reiche von einer motorischen Abfuhr von Affekten bis hin zu einer lustvollen, auch rivalisierenden Bewegungsfreude. Bewegung garantiere zudem, freundliche Weiten entdecken und erobern zu können, auch die phantasierten Innenwelten von Computer und Internet. Diese natürliche Lust des Jungen sollte von einer hilfreichen Pädagogik unterstützt werden, auch zur Förderung einer männlichen Identitätsbildung.

Doch könne Bewegung auch zur Last werden, wenn Affekte in Form von ungesteuerter Bewegung nach außen gekehrt würden, zum Beispiel als Bewegungsunruhe. Heftig kritisierte er, dass es die Psychiatrie propagiere, dass solche Unruhe und Konzentrationsdefizite der Jungen angeboren seien und ihre Zunahme damit zu erklären wäre, dass diese Störungen heute besser als früher diagnostiziert werden könnten. Die Diagnose ADHS werde inzwischen sogar auf alle sozialen Störungen ausgedehnt und so gut wie immer werde Methylphenidat verordnet. Die Medikalisierung dieser Störungen blende ihre gesellschaftliche Verursachung völlig aus.

Die Ursache für die Zunahme externalisierender Störungen sei jedoch vielmehr auf Veränderungen der familiären und institutionellen Erziehung zurückzuführen, die geschlechtsspezifischen Unterschieden zwischen Jungen und Mädchen nicht gerecht werde. So hätten unter anderem Änderungen im gesellschaftlich erwünschten Erziehungsstil der Eltern dazu geführt, dass Kinder immer weniger Halt und Sicherheit erfahren. So, wie unsere Gesellschaft generell an einem Rückgang von „väterlichen“ Strukturen, Symbolen und Ritualen leide, hätten auch externalisierende Störungen zugenommen. Hopf forderte daher psychisch präsente Väter, die entscheidend dazu beitragen könnten, dass sich Symptome wie Unruhe, Unaufmerksamkeit und Unbeherrschtheit bei Jungen empirisch messbar zurückbildeten. Er propagiere dabei keine Welt mit Vater und Mutter. Mütterliche und väterliche Haltung seien an kein Geschlecht gebunden. Entscheidend für die Entwicklung der Kinder sei die Qualität der innerfamiliären Beziehungen.

Gemeinsam für geschlechtergerechtes Aufwachsen

So unterschiedlich die Erklärungen zur Jungengesundheit aus den verschiedenen Perspektiven auch ausfielen, bei den Gegenmaßnahmen gab es weitgehend Einigkeit unter den Experten. Vor allem brauche es mehr Geschlechtersensibilität. Dazu müssten grundlegende Daten routinemäßig erhoben und veröffentlicht werden. Darauf aufbauend sollten geschlechtergerechte Aspekte in die Aus- und Weiterbildung von Fachleuten, wie Erziehern, Pädagogen, Ärzten und Psychotherapeuten, integriert werden.

Ziel müsse es sein, die Gefährdungen von Jungen und Mädchen in unserer Gesellschaft systematisch zu verringern, damit Jungen geschlechtergerechte Lebensbedingungen vorfinden. Dazu müssten jedoch auch gesellschaftliche Einstellungen, Werte und Strukturen verändert werden, damit Jungen in einer Welt leben können, die besser zu ihnen passt und die sie weniger gefährdet. Die Regierungskoalition habe mit dem Präventionsgesetz bereits eine Gesetzesinitiative angekündigt, mit der Weichen für eine nachhaltige geschlechtergerechte Entwicklungs- und Gesundheitsförderung gestellt werden können. Diese Chance müsse ergriffen werden, denn es könne keine Lösung sein, so lange abzuwarten, bis auffällig gewordene Jungen besonders gefördert oder psychisch krank gewordene Jungen behandelt werden müssten.