18. Juli 2016

Krankenkassen kappen Honorare bei Kostenerstattung

BPtK kritisiert rechtswidriges Verhalten einzelner Krankenkassen

Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) und Landespsychotherapeutenkammern erhalten vermehrt Beschwerden über das Verhalten einzelner Krankenkassen im Kostenerstattungsverfahren. Psychotherapeuten, die in Privatpraxen psychisch kranke Menschen behandeln, haben einen Vergütungsanspruch in Höhe des 2,3-fachen Satzes. Immer häufiger zahlen Krankenkassen jedoch nicht diese Vergütung, sondern nur den einfachen Satz und verweisen dabei auf § 11 Absatz 1 Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ).

Das Bundesministerium für Gesundheit hatte bereits im April 2013 auf eine schriftliche Anfrage hin ausgeführt, dass der Kostenerstattungsanspruch gemäß § 13 Absatz 3 SGB V nicht auf die Kosten der Sachleistung beschränkt ist, sondern in Höhe der tatsächlichen Aufwendungen besteht. Damit haben Privatpraxen einen Anspruch in Höhe des 2,3-fachen Satzes.

Nach Einschätzung der BPtK ist der einfache Vergütungssatz bei einer Behandlung im Kostenerstattungsverfahren (§ 13 Absatz 3 SGB V) nicht zulässig. Für eine Vergütung nach § 11 Absatz 1 GOÄ ist es notwendig, dass die Krankenkasse ihre Zahlung an den Psychotherapeuten „leistet“. Das setzt voraus, dass zwischen der Krankenkasse und dem Psychotherapeuten eine unmittelbare Rechtsbeziehung, also eine Zahlungspflicht der Krankenkasse gegenüber dem Psychotherapeuten, besteht. Dies ist aber in der Kostenerstattung nicht der Fall. Diese begründet allein eine Zahlungspflicht der Krankenkasse gegenüber dem Patienten. Damit sind die Kosten in der entstandenen Höhe zu erstatten und nicht auf die Höhe der Sachleistung beschränkt.

Die BPtK hat in einem Anschreiben an das Bundesversicherungsamt und an den GKV-Spitzenverband ihre Einschätzung dargelegt und gebeten, geeignete Maßnahmen zu treffen.

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