Kurzfristig mehr Behandlungsplätze für psychisch kranke Menschen

Das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) ist bereits der dritte Gesetzes-Omnibus des neuen Gesundheitsministers Jens Spahn. Der vorliegende Referentenentwurf, zu dem bereits die Anhörung stattfand, ist um zwei zentrale Regelungen gestrickt: Zum einen sollen Patienten schneller einen Termin bei einem Arzt oder Psychotherapeuten bekommen, insbesondere in Notfällen, und zum anderen sollen Ärzte grundsätzlich dazu verpflichtet werden, mehr Sprechstunden für gesetzlich Krankenversicherte anzubieten. Die neuen Regelungen, die Mitte September in den Bundestag eingebracht werden sollen, sollen schon am 1. April 2019 in Kraft treten.

Terminservicestellen

Das Gesetz sieht einen neu organisierten bundeseinheitlichen Notdienst vor: Bei Akutfällen sollen Patienten 24 Stunden täglich an sieben Tagen der Woche (24/7) bei einer bundesweit einheitlichen Telefonnummer (116 117) anrufen können und auch während der Sprechstunden an Arztpraxen und Notfallambulanzen vermittelt werden. Die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) fordert, dass auch eine unmittelbare Vermittlung in psychotherapeutische Praxen möglich sein soll. Ferner spricht sich die BPtK dafür aus, die Arbeit der Terminservicestellen systematisch zu evaluieren, um sie künftig stärker bedarfsorientiert weiterentwickeln zu können.

Mindestsprechstunden

Wie bereits im Koalitionsvertrag angekündigt, will der Gesetzgeber Vertragsärzte verpflichten, mindestens 25 Stunden in der Woche (Sprechstunde) ihre Praxen für Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung zu öffnen. Darüber hinaus sollen davon Haus- und Kinderärzte sowie bestimmte grundversorgende Facharztgruppen fünf Stunden als offene Sprechstunde anbieten, für die der Patient keine Termine vereinbaren muss. Psychotherapeuten sind von der Verpflichtung zu offenen Sprechstunden ausdrücklich ausgenommen.

Dieser Eingriff in die tradierten Sprechstundenregelungen stieß in der Anhörung zum Referentenentwurf auf die einhellige Ablehnung der Leistungserbringer. Die BPtK hob hervor, dass in der psychotherapeutischen Versorgung keine Unterschiede in den Wartezeiten und der Terminvergabe zwischen Versicherten der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung bestehen. Vielmehr beträgt die Wartezeit auf eine psychotherapeutische Behandlung für alle Patienten durchschnittlich fünf Monate. Die zu geringen Behandlungskapazitäten lassen sich nicht durch eine Ausweitung der Sprechstunden lösen, sondern benötigen einen substanziellen Ausbau der psychotherapeutischen Praxissitze.

Die BPtK hat außerdem vorgeschlagen, die Möglichkeiten des Jobsharings und der Anstellung zu verbessern. Praxen mit einem überdurchschnittlichen Praxisvolumen sollen nicht mehr von den erleichterten Regelungen zu Jobsharing oder Anstellung ausgeschlossen sein.

Befristete Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen

Um für kranke Menschen mehr Behandlungskapazitäten zu schaffen, sollen außerdem die Zulassungssperren von solchen Arztgruppen aufgehoben werden, bei denen besondere Versorgungs- und Terminschwierigkeiten bestehen. Diese Niederlassungsfreiheit soll so lange bestehen, bis der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die Bedarfsplanung reformiert hat. Sie soll für Ärzte der Inneren Medizin und Rheumatologie, Kinderheilkunde und Psychiatrie gelten. Obwohl in der psychotherapeutischen Versorgung nachweislich enorme Defizite bestehen, ist eine entsprechende Regelung für Psychotherapeuten im Gesetz nicht vorgesehen.

Die BPtK hält deshalb ein Sofortprogramm für psychisch kranke Menschen, die eine Psychotherapie benötigen, für unbedingt notwendig. Sie fordert eine befristete Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen auch für Psychotherapeuten. Die zusätzlichen Praxen sollten jedoch nicht überall möglich sein, sondern insbesondere außerhalb von Ballungszentren (Kreistyp 2 bis 6). Die Versorgung von psychisch kranken Menschen ist außerhalb von Ballungszentren besonders schlecht, weil sich dort deutlich weniger Psychotherapeuten zulassen dürfen als in Großstädten. Dafür fehlt jedoch die fachliche Begründung. Menschen in der Stadt und auf dem Land erkranken psychisch in etwa gleich häufig, benötigen also in etwa genauso viele Psychotherapeuten wie in den Ballungszentren. Psychisch kranke Menschen auf dem Land sind außerdem auch im Vergleich zu körperlich kranken Menschen benachteiligt. Im Vergleich zu den Ballungszentren sind auf dem Land deutlich weniger Psychotherapeuten als somatisch tätige Ärzte zugelassen. Diese Spreizung zwischen Stadt und Land ist bei Psychotherapeuten weit größer als bei Ärzten.

Ein Sonderfall in der Bedarfsplanung ist das Ruhrgebiet. Obwohl die Region zwischen Rhein und Ruhr ein großstädtischer Ballungsraum ist, können sich dort entgegen der allgemeinen Systematik der Bedarfsplanung deutlich weniger Psychotherapeuten niederlassen als in anderen Großstädten. Darum sind zwischen Duisburg und Dortmund die Wartezeiten auf eine ambulante Psychotherapie sogar noch länger als auf dem Land. Sie betragen dort mehr als sieben Monate.

Deshalb fordert die BPtK zwar auch eine Niederlassungsfreiheit für Psychotherapeuten, aber ausdrücklich nur außerhalb der Ballungszentren. Die freie Niederlassung sollte so lange möglich sein, bis die Versorgung von psychisch kranken Menschen auf dem Land mindestens das Niveau von körperlich kranken Menschen erreicht hat. Das heißt, die Spreizung zwischen Stadt und Land in der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung soll zumindest auf die Spreizung in der ambulanten ärztlichen Versorgung verringert werden. Nach den Berechnungen der BPtK könnten dadurch kurzfristig rund 1.500 dringend benötigte Praxen zusätzlich geschaffen werden. Damit ließen sich die Wartezeiten auf eine psychotherapeutische Behandlung dort, wo es am dringendsten ist, erheblich verkürzen. Für die BPtK ist es nicht nachvollziehbar, wieso der Gesetzgeber psychisch kranke Patienten dabei von den geplanten kurzfristigen Verbesserungen ausgeschlossen hat.

Neue Kompetenz der Länder in der Bedarfsplanung

Die Bundesländer sollen künftig berechtigt sein, in ländlichen Gebieten zusätzliche Zulassungen für einen Planungsbereich zu beantragen, auch wenn dort eine Zulassungssperre besteht. Die Anträge können die Länder direkt bei den Zulassungsausschüssen stellen mit der Folge, dass diese dann von den Zulassungsausschüssen bewilligt werden müssen.

Die BPtK begrüßt diese Regelung. Die Stärkung der Länder eröffnet die Chance für sachgerechtere regionale Entscheidungen in der Bedarfsplanung. Die Landesausschüsse, in denen die Länder bislang nur ein Mitberatungsrecht hatten, durften zwar auch in der Vergangenheit in gesperrten Planungsbereichen zusätzliche Praxissitze ermöglichen, wenn dies für eine bedarfsgerechte Versorgung vor Ort notwendig war. Bislang haben sie jedoch von dieser Möglichkeit kaum Gebrauch gemacht. Kassenärztliche Vereinigungen und Krankenkassen sind aufgrund ihrer spezifischen Interessenlagen häufig nicht in der Lage oder bereit, die erforderlichen Entscheidungen für eine Verbesserung der Versorgung zu treffen. Hier kann das neue Antragsrecht der Länder in den Zulassungsausschüssen Abhilfe schaffen.

Die BPtK schlägt darüber hinaus vor, dass die neue Regelung nicht nur für ländliche, sondern auch für strukturschwache Regionen wie zum Bespiel das Saarland gilt. Darüber hinaus sollten die Länder nicht nur im Zulassungs-, sondern auch im Landesausschuss, der für die Feststellung von Überversorgung und die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen zuständig ist, ein Antragsrecht erhalten.

Präzisere Vorgaben für die psychotherapeutische Bedarfsplanung notwendig

Die BPtK hält es ferner für notwendig, dass der Gesetzgeber dem G-BA genauere Vorgaben für die überfällige Reform der psychotherapeutischen Bedarfsplanung macht. Gesundheitsminister Spahn will dem säumigen G-BA eine Fristverlängerung bis zum 1. Juli 2019 für den gesetzlichen Auftrag gewähren, um die Bedarfsplanung zu reformieren. Ursprünglich sollte der G-BA diesen Auftrag bereits bis zum 1. Januar 2017 erledigt haben.

Der Gesetzesentwurf sollte dem G-BA die zusätzliche Zeit nicht ohne Auflagen gewähren. Damit der G-BA mit seinen sich in der Bedarfsplanung meist blockierenden Bänken (Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband) überhaupt zu sachgerechten Lösungen kommt, sollte er konkrete Vorgaben für die Reform insbesondere der psychotherapeutischen Bedarfsplanung bekommen. Dafür sollte er:

• die Berechnungsfehler in der Bedarfsplanung aus dem Jahr 1999 korrigieren,
• die in etwa gleiche Morbidität von psychischen Erkrankungen in der Stadt und auf dem Land zur Grundlage der Bedarfsplanung machen, die bisherigen Kreistypen aufheben und damit die schlechte Versorgung außerhalb von Ballungszentren strukturell verbessern sowie
• unterschiedliche regionale Bedarfsunterschiede aufgrund von sozioökonomischen Faktoren (Geschlecht, Bildung, Arbeitslosigkeit) in die Planung einbeziehen.

Vergütung psychotherapeutischer Leistungen

Gesundheitsminister Spahn plant, den Ärzten seine neuen Regelungen (Notfallvermittlung in die Sprechstunde, Ausweitung der Sprechstunden) mit extrabudgetären Vergütungen attraktiver zu machen. Auch sollen insbesondere die Bewertungen der technischen Leistungen überprüft und deren Rationalisierungsreserven für eine bessere Vergütung der sprechenden Medizin genutzt werden.

Die BPtK mahnte, im Blick zu behalten, dass psychotherapeutische Leistungen bereits überwiegend extrabudgetär vergütet werden. Wer Anreize schaffen wolle, müsse deshalb insbesondere eine bessere Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen vorschreiben. Schon jetzt bilden Psychotherapeuten mit Abstand das Schlusslicht in der Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen. So lag der durchschnittliche Überschuss einer psychotherapeutischen Praxis aus der vertragsärztlichen Tätigkeit im 2. Quartal 2016 bei 15.183 EUR im Vergleich zu 29.108 EUR über alle Arztgruppen. Die BPtK hat sich darum für eine Präzisierung der gesetzlichen Vorgaben für die Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen ausgesprochen. Im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ist sicherzustellen, dass Psychotherapeuten einen den anderen Facharztgruppen vergleichbaren Ertrag erzielen können.

Darüber hinaus fordert die BPtK die jährliche Überprüfung der Bewertung der psychotherapeutischen Leistungen auf jeweils aktueller Datengrundlage durchzuführen. Bislang waren die Psychotherapeuten gezwungen, gegen jeden ihrer Honorarbescheide Widerspruch einzulegen, um ihren Anspruch auf das gesetzlich geforderte angemessene Mindesthonorar zu wahren. Das endgültige Honorar erhielten die Psychotherapeuten erst mit einem jahrelangen Verzug nach erfolgreichen Klagen vor dem Bundessozialgericht.

Elektronische Patientenakte

Nach dem Gesetzentwurf sollen alle gesetzlich Versicherten spätestens ab 2021 eine elektronische Patientenakte (ePA) nutzen können. Dabei soll auch grundsätzlich die Möglichkeit geschaffen werden, auf die Patientenakte mobil, also mit einem Smartphone oder Tablet, zuzugreifen. Das soll die Patientenautonomie stärken, weil der Versicherte nicht über ein Kartenlesegerät verfügen muss, um seine Patientenakte über seine elektronische Versichertenkarte zu verwalten. Die BPtK fordert, dass auch der mobile Zugriff höchste Standards des Datenschutzes und -sicherheit erfüllen muss. Außerdem sollte es möglich sein, dass der Versicherte einzelne Dokumente gezielt mit einzelnen Leistungserbringern teilen kann. Bisher ist nur vorgesehen, dass der Versicherte einem Leistungserbringer Zugriff auf alle Daten der ePA ohne weitere Differenzierung gewähren kann. Bei den Daten zu psychischen Erkrankungen handelt es sich um solch sensible Daten, dass die Patienten unbedingte Kontrolle über ihre Patientenakte benötigen. Wesentlich ist aus Sicht der BPtK zudem, dass jede angebotene elektronische Patientenakte vorgegebene Standards erfüllt und der Patient sie auch zum Beispiel bei einem Wechsel der Krankenkasse vollständig mitnehmen kann.

Krankschreibungen und Befugnisse

Bei längeren Krankschreibungen soll der behandelnde Arzt künftig grundsätzlich prüfen, ob der Patient stufenweise wiedereingegliedert werden kann. Die BPtK begrüßt, dass die Möglichkeit der stufenweisen Wiedereingliederung künftig prinzipiell zu prüfen ist, da eine stufenweise Rückkehr an den Arbeitsplatz auch positive Effekte auf die Gesundung bei psychischen Störungen haben kann. Die Arbeit unterstützt die Tagesstrukturierung, kann Erfolgserlebnisse vermitteln und ermöglicht wichtige Kontakte zu Kollegen, die helfen, das Selbstwertgefühl und die psychische Widerstandsfähigkeit zu stärken. Die BPtK fordert allerdings, dass auch Psychotherapeuten die Befugnis erhalten sollen, eine Arbeitsunfähigkeit bei psychischen Erkrankungen zu bescheinigen, und damit auch prüfen und mitentscheiden können, ob eine stufenweise Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess möglich ist.

Psychotherapeuten sollten zudem die Befugnis erhalten, Ergotherapie, häusliche psychiatrische Krankenpflege und Medizinprodukte (zum Beispiel wirksame Internetprogramme zur Behandlung psychischer Erkrankungen) zu verordnen. Dies ist notwendig, damit sie ihre koordinierenden Aufgaben in der Patientenversorgung, die durch die Einführung der psychotherapeutischen Sprechstunde gestärkt wurden, umfassender wahrnehmen können.