Workshop der BPtK am 14. Dezember 2004 in Berlin

Jeder zehnte Patient in einer Hausarztpraxis leidet an einer Depression. Die ökonomischen Folgen (Arbeitsunfähigkeitstage, verstärkte Inanspruchnahme des Gesundheitssystems und verlorene Lebensjahre der Patienten) sind beträchtlich. Ein breites evidenzbasiertes Wissen für eine verbesserte Diagnostik und Therapie ist verfügbar. Die Umsetzung in den Versorgungsalltag steht aber noch aus. Die Bundespsychotherapeutenkammer hat am 14. Dezember 2004 in Berlin dazu ein Forum veranstaltet, zu dem ca. 80 Gäste aus allen Bereichen des Gesundheitssystems kamen.

Depression - die kommende Krankheit

Dank des Bundesgesundheitssurveys 1998/99 ist die epidemiologische Ausgangslage in Deutschland ausreichend bekannt. Depression ist bereits heute eine der dominanten Krankheiten, für die das Gesundheitssystem eine effiziente Versorgung anbieten muss, so Dr. Frank Jacobi (TU Dresden). Viele Patienten kommen wegen körperlicher Beschwerden wie z. B. Müdigkeit, Schlaflosigkeit oder Appetitmangel zu ihrem Hausarzt. Sie wissen meist nicht, dass sie an einer psychischen Störung leiden. Hausärzte erkennen eine Depression zunehmend besser, immerhin 74 % der Fälle werden richtig diagnostiziert. Dabei hängt die richtige Diagnostik vom Engagement der Hausärzte für Ihre persönliche Fortbildung ab. Praxiserfahrung allein führt nicht zu einem besseren Erkennen depressiver Patienten.

Evidenzbasierte Behandlung möglich

Eine evidenzbasierte Behandlung der Patienten mit auch langfristigem Heilungserfolg ist möglich. Prof. Dr. Martin Hautzinger von der Universität Tübingen konnte durch die Forschungen im Kompetenznetz Depression aber auch anhand internationaler Ergebnisse deutlich machen, dass gemessen an einem kurzfristigen Behandlungserfolg es kaum Unterschiede zwischen Pharmakotherapie und einer kognitiven Verhaltenstherapie gibt. Langfristig zeigt sich Psychotherapie bzw. eine Kombination zwischen Pharmakotherapie und Psychotherapie einer rein psychiatrischen Behandlung deutlich überlegen. Dies gilt für leichte, ganz besonders aber auch für mittelschwere wie für schwere Depressionen.

Um die Forschungserkenntnisse im Versorgungsalltag umzusetzen, müssten Hausärzte, an die sich depressive Patienten in der Regel Hilfe suchend wenden, die Ergebnisse zur Kenntnis nehmen und in ihr Handeln integrieren, müsste sich die Versorgungsdichte mit Psychotherapeuten ganz erheblich verbessern und es müsste eine stabile und verlässliche Kooperation zwischen Hausärzten, Psychotherapeuten und Psychiatern aufgebaut werden.

Rahmenkonzept für integrierte Versorgung entwickelt

Wie - entsprechende Ressourcen vorausgesetzt -Versorgungsprozess gestaltet werden könnte, schilderte PD Dr. Martin Härter von der Universitätsklinik Freiburg. Er hat gemeinsam mit anderen Experten ein Rahmenkonzept entwickelt, in dem beschrieben wird, wer was wann wo für depressive Patienten tun sollte, damit eine evidenzbasierte Behandlung möglich wird.

Umsetzung machbar

Screening-Instrumente, die routinemäßig in der Hausarztpraxis eingesetzt werden, können das Erkennen depressiver Patienten weiter verbessern. Frau Dr. Vanadis Kamm-Kohl vom Praxisnetz Nürnberg-Nord schilderte, dass in einer normalen Hausarztpraxis, die durch Zeitmangel und bürokratische Belastung gekennzeichnet ist, der Einsatz eines solchen Fragebogens hilfreich ist und Patienten den Fragebogen gut annehmen.

Aus dem Versorgungsalltag berichtete auch Dr. Eckhard Roediger vom Gemeinschaftskrankenhaus Havelhöhe in Berlin. Das Krankenhaus steht in Vertragsverhandlungen zur Umsetzung einer integrierten Versorgung für depressive Patienten. In Kooperation zwischen ambulantem und stationärem Bereich, soll die Versorgung depressiver Patienten insbesondere an zwei Punkten verbessert werden. Ein so genannter IV-Koordinator (Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder psychosomatische Medizin und Psychotherapie) soll künftig mit dem Patienten gemeinsam herausarbeiten, welcher Behandlungsansatz stationär, ambulant, Pharmakotherapie, Gruppen- oder Einzelpsychotherapie bzw. Kombinationstherapie das geeignete Behandlungsverfahren ist. Im Anschluss an dieses Assessment kann im Versorgungsnetz durch bilaterale Vereinbarungen zwischen den beteiligten Leistungserbringern eine kurzfristige Realisierung der Behandlungswege ohne längere Wartezeiten ermöglicht werden. Im Kontext eines 140er-Vertrages zur integrierten Versorgung ist es dabei möglich, dass auch das Krankenhaus ambulant z. B. Gruppentherapie für depressive Patienten anbietet.

Dr. Christian Graf von der Barmer Ersatzkasse zeigte, dass unter qualitativen und ökonomischen Gesichtspunkten insbesondere auch vor den Hintergrund der Manged-Care- oder Disease-Management-Erfahrungen in den USA eine strukturierte Behandlung für Depressionen für Krankenkassen interessant ist. Dabei sind aus seiner Sicht Disease-Management-Programme aber auch unspezifische neue Versorgungsformen, wie z. B. der Hausarztvertrag der Barmer Ersatzkasse mit dem Hausärzteverband, ein Ansatz. Entscheidende Voraussetzung, dieser Idee näher zu treten, ist, dass evidenzbasiert Versorgungsprozess beschrieben sind und dass die mit der Umsetzung der Versorgungsprozesse einhergehenden Pflichten der Leistungserbringer verbindlich und darlegungsfähig vereinbart werden können. In die gleiche Richtung argumentierte Dr. Burkhard John von der KV Sachsen-Anhalt. Er stellte den Hausarztvertrag seiner KV vor und machte deutlich, dass hier Raum ist zum Andocken spezifischer, strukturierter Versorgungsprogramme für depressive Patienten.

Chance für eine verbesserte Versorgung depressiver Patienten nutzen

In der anschließenden Diskussion wurde die Frage aufgeworfen, ob Hausarztmodelle eine Wiedereinführung des Delegationsverfahrens durch die Hintertür sein könnten. Dagegen spreche - so die Referenten - dass Patienten, die keinen Hausarzt wünschen und selber entscheiden wollen, wann und wie sie psychotherapeutische oder andere fachärztliche Leistungen in Anspruch nehmen, sich kaum für Hausarztmodelle entscheiden werden. Die ökonomischen Anreize für diese Patientengruppen müssten für einen Verzicht auf Wahlfreiheit so groß sein, dass sie sich nicht refinanzieren könnten.

Bleiben die Patienten, die bereits heute häufig die Unterstützung ihres Hausarztes in Anspruch nehmen. Diese werden sich - ausreichend attraktiv gestaltete Hausarztverträge vorausgesetzt - wahrscheinlich für Hausarztmodelle, wie sie die Barmer Ersatzkasse und die KV Sachsen-Anhalt vorgestellt haben, entscheiden. Dies kann Hausärzte mit einer entsprechenden Fortbildungsdosis sowie Kooperationsbereitschaft und regional ausreichend Psychotherapeuten unterstellt für depressive Patienten eine erhebliche Verbesserung der Versorgung bringen. Gerade depressive Patienten neigen dazu, wie durch die Referenten am Vormittag deutlich wurde, ihre psychische Störung selbst nicht als solche zu erkennen. Sie brauchen die Unterstützung eines Hausarztes, um die richtige Diagnose zu treffen und mit seiner Hilfe eine evidenzbasierte Behandlung zu finden.

Eine strukturierte Behandlung zum frühestmöglichen Zeitpunkt, die über einen Hausarzt koordiniert wird, kann so viele Stimmen zum Schluss der Veranstaltung eine Verbesserung der Versorgung der Patienten bedeuten. Dafür müsste insbesondere die Beschreibung der Versorgungsprozesse für depressive Patienten (eventuell im Kontext der BDA-Manuale) weiter verfeinert und die notwendigen Fortbildungsangebote für Hausärzte mit Unterstützung der Psychotherapeuten weiterentwickelt werden. Darauf aufbauend könnten Verträge zur Hausarztzentrierten Versorgung um das Modul "Depression" erweitert werden und eine effektive Grundlage für eine patientengerechte interdisziplinäre Kooperation aller am ambulanten und stationären Versorgungsgeschehen beteiligten Gruppen und Institutionen geschaffen werden.