Mitbehandlung körperlicher Krankheiten

Viele körperliche Erkrankungen benötigen eine psychotherapeutische Mitbehandlung. Psychotherapie kann die Krankheitsbewältigung, das Krankheitsmanagement und die Gesundung bei körperlichen Leiden erheblich verbessern. Ebenso werden psychische Komorbiditäten, die häufig bei somatischen Erkrankungen vorkommen, psychotherapeutisch behandelt. Wie sollten Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten dafür qualifiziert sein? Aus fachlicher Sicht? Um den Anforderungen der Versorgung zu genügen? Mit Blick auf die persönlichen Berufsperspektiven und die Entwicklung der Profession? Dies waren die Leitfragen einer Tagung der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) am 13. Oktober 2016 in Berlin, zu der die Landespsychotherapeutenkammern, Bundesdelegierte des Deutschen Psychotherapeutentages und psychotherapeutische und ärztliche Berufs- und Fachgesellschaften eingeladen waren.

Entscheidungen des Deutschen Psychotherapeutentages

"Mit der heutigen Veranstaltung wenden wir uns nach intensiver interner Debatte erstmals an die Fachöffentlichkeit", erläuterte BPtK-Präsident Dr. Dietrich Munz einführend. Die Diskussion solle zunächst am Beispiel von drei Krankheitsbildern geführt werden: chronischer Schmerz, onkologische Erkrankungen und Diabetes. Zur Psychotherapie bei Diabetes gibt es den Auftrag des letzten Deutschen Psychotherapeutentages, einen Entwurf für eine Erweiterung der Muster-Weiterbildungsordnung der Psychologischen Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten zu erarbeiten.

Munz stellte klar, dass es um Zusatz-Qualifizierungen zur heutigen postgradualen Ausbildung gehe, wie sie die Muster-Weiterbildungsordnung bereits für die Bereiche Klinische Neuropsychologie, Gesprächspsychotherapie und Systemische Therapie regelt. "Die Weiterentwicklung dieser Bereiche sollte unabhängig von einer möglichen Reform der Psychotherapeutenausbildung erfolgen, die wir aktuell ebenfalls intensiv diskutieren. Beides ist nicht voneinander abhängig", so Munz.

Alle Krankheiten werden psychisch beeinflusst

Dr. Bruno Waldvogel, Sprecher der Kommission Zusatzqualifizierung der BPtK, erinnerte an die historischen Wurzeln der Behandlung körperlicher Erkrankungen durch die Beeinflussung der Psyche. Erfahrungswissen der Antike wurde vor 200 Jahren in der Psychosomatik wiederentdeckt. Heute würden die Perspektiven der Somatik und Psychosomatik im bio-psychosozialen Modell zusammengeführt. Exemplarisch nannte Waldvogel die Psychoneuroimmunologie, die die Zusammenhänge zwischen Stress, genetischer Ausstattung, Immunsystem und Vorgängen im Zentralen Nervensystem untersuche. "Alle Krankheiten werden psychisch beeinflusst und umgekehrt sind viele Krankheiten psychisch belastend", so Waldvogel. Mehr als 40 Prozent der Menschen mit einer chronischen körperlichen Erkrankung litten unter mindestens einer psychischen Erkrankung. Diese hohe Prävalenz bilde sich allerdings im klinischen Alltag noch kaum ab.

"Psychische Erkrankungen werden im Zusammenhang mit körperlichen Erkrankungen selten erkannt und noch seltener werden sie behandelt", kritisierte Waldvogel. Für viele Erkrankungen gebe es zwar Konzepte für die psychotherapeutische Mitbehandlung, aber es fehlten die Psychotherapeuten, die diese Konzepte umsetzen könnten. Die Kommission Zusatzqualifizierung der BPtK habe im Auftrag des Deutschen Psychotherapeutentages insbesondere anhand von Leitlinien und empirischen Daten geprüft, welche medizinischen Behandlungsfelder sich für Weiterbildung eignen, um eine Zusatzbezeichnung für die psychotherapeutische Mitbehandlung körperlicher Krankheiten zu erlangen. Dabei wurden fünf Bereiche benannt: Palliativpsychotherapie, Psychotherapie bei Diabetes, Psychotherapie bei kardiologischen Erkrankungen, Psychotherapie bei onkologischen Erkrankungen und Schmerzpsychotherapie. Drei davon nehme die Fachtagung beispielhaft in den Blick.

Spezialisierung in der Schmerzpsychotherapie

Dr. Paul Nilges, lange Jahre leitender Psychologe im DRK Schmerzzentrum in Mainz, führte in die psychotherapeutische Versorgung von Schmerzpatienten ein. Über 400 Kliniken böten heute in Deutschland eine multimodale Schmerztherapie an. Über 60.000 Patienten hätten diese Leistung 2014 erhalten. Voraussetzung zur Abrechnung sei ein interdisziplinäres Leistungsangebot, zu dem auch Psychotherapie gehöre. Eine leitende Tätigkeit setze dabei eine spezifische Weiterbildung voraus. Daher gehörten spezialisierte Psychotherapeuten heute als gleichberechtigte Kollegen in interdisziplinäre Behandlungsteams. Auch ein ärztlicher Verantwortlicher brauche eine Zusatzqualifizierung in spezieller Schmerztherapie. Nilges erwartete, dass der spezifische Versorgungsbedarf vermutlich weiter steigen wird. In die ICD-11 werde chronischer Schmerz als eigenständige Diagnose mit expliziter Indikation für Psychotherapie aufgenommen.

Eine spezifische Weiterbildung für Psychotherapeuten gebe es bislang nur in Rheinland-Pfalz. "Obwohl die Teilnehmer bereits eine zweitägige Veranstaltung zum Thema Schmerz in der Ausbildung besucht hatten, sehen die weitergebildeten Psychotherapeuten ihre Zusatzqualifizierung sehr positiv", berichtete Nilges. 82 Prozent würden den Weiterbildungsgang weiterempfehlen. Jeder Dritte halte das Curriculum sogar für zu kurz.

Gefragt, ob Psychotherapeuten unbedingt eine Weiterbildung zur Mitbehandlung von Schmerzpatienten bräuchten, stellte Nilges klar, dass eine psychotherapeutische Behandlung auch ohne Spezialisierung möglich sei, wenn der Schmerz ein Nebenthema sei. Wenn aber der Schmerz im Mittelpunkt stehe, z. B. wenn er chronifiziert ist, sei eine Weiterbildung notwendig, um die psychotherapeutische Versorgung für diese Patienten gewährleisten zu können.

Psychotherapie bei onkologischen Erkrankungen

Prof. Dr. Peter Herschbach, Direktor des Roman-Herzog Krebszentrums an der Technischen Universität München, stellte die Spezifika der psychotherapeutischen Behandlung von Krebspatienten vor. "Selbst erfahrene Kollegen sind oft unsicher, wie sie Krebspatienten behandeln sollen", erklärte Herschbach. Gleichzeitig gebe es einen wachsenden Bedarf an psychotherapeutischer Versorgung von Krebspatienten, auch weil die Zahl der Patienten steige, die eine Krebserkrankung überleben.

Psychotherapie mit Krebspatienten weise viele Besonderheiten auf, auf die Psychotherapeuten in ihrer Ausbildung zu wenig vorbereitet würden. So seien die Patienten im Durchschnitt älter, häufiger Rentner und weniger psychotherapieaffin als der Durchschnitt der Psychotherapiepatienten. Ihre Todesängste seien reale und keine neurotischen Ängste. Therapieziel sei oft nicht die Heilung, sondern die Verbesserung der Lebensqualität. Auf Seiten der Psychotherapeuten führe die Therapie oft zu Unsicherheiten. Sie bringe sie an die Grenzen der Empathiefähigkeit, löse beim Therapeuten eigene Krebsängste aus oder gebe ihnen das Gefühl, versagt zu haben, wenn der Patient ein Rezidiv erleide. Die Psychotherapie von Krebspatienten setze eine spezifische psychotherapeutische Haltung voraus, die sich von der Behandlung klassischer psychischer Erkrankungen unterscheidet.

"Für die Psychotherapie mit Krebspatienten gibt es großen Bedarf und zugleich brauchen wir eine besondere Qualifizierung, die über die Approbation hinausgeht", stellte Herschbach fest. "In die psychoonkologische Fortbildung, die wir heute anbieten, kommen erfahrene Approbierte. Denen reicht ihre in der Ausbildung erworbene Qualifikation nicht aus." Organkrebszentren müssten psychoonkologisch spezialisierte Ärzte und Psychotherapeuten beschäftigen, freie Stellen könnten oft nicht besetzt werden.

Psychotherapie bei Diabetes

Prof. Dr. Bernhard Kulzer, Leiter der Psychologischen Abteilung des Diabetes-Zentrums Bad Mergentheim, wies auf den enormen Versorgungsbedarf bei Diabetespatienten hin. Es gebe ca. 300.000 Neuerkrankungen jedes Jahr. Psychische Faktoren prägten den Behandlungsverlauf massiv. "Die Diabetesbehandlung erfordert ein hohes Maß an Selbstständigkeit. 99,9 Prozent aller Therapieentscheidungen fällt der Patient eigenverantwortlich", erläuterte Kulzer. "Die Umsetzung der Therapie im Alltag ist der entscheidende Faktor für die Prognose des Diabetes."

Psychische Erkrankungen verschlechterten die Therapieumsetzung, das Therapieergebnis und die Prognose von Menschen mit Diabetes. Umgekehrt gebe es eine Vielzahl spezifischer diabetesbedingter Faktoren, die psychische Erkrankungen auslösen und aufrechterhalten können. Evidenzbasierte Leitlinien forderten daher spezifische Kenntnisse und Fähigkeiten für die psychotherapeutische Behandlung. Für eine gute Versorgung müssten diese spezifischen Kompetenzen aber für die Patienten und andere Behandler auch erkennbar sein.

"Eine Weiterbildung als Zusatzqualifikation kann die Behandlungsqualität verbessern und den Stellenwert von Psychotherapeuten stärken, da sie zu einer besseren Darstellbarkeit und Nachweisbarkeit spezieller Kompetenzen führt", unterstrich Kulzer. "Eine geregelte Spezialqualifikation wird langfristig neue, qualifiziertere Betätigungsfelder für Psychotherapeuten schaffen - bessere Beschäftigungsmöglichkeiten und Karrierechancen." Kulzer appellierte daher an den nächsten Deutschen Psychotherapeutentag zu handeln und eine Weiterbildung "Psychotherapie bei Diabetes" zu ermöglichen.

Die Besonderheiten des Diabetes bei Kindern und Jugendlichen erläuterte Prof. Dr. Karin Lange, Leiterin der Forschungs- und Lehreinheit Medizinische Psychologie an der Medizinischen Hochschule Hannover. Diabetes vom Typ 1 sei die häufigste chronische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen. Die Behandlung bestimme das ganze Leben der Kinder und Jugendlichen.

Therapieziel sei eine normale psychische Entwicklung und Gesundheit des Kindes. Voraussetzung sei eine gute Stoffwechseleinstellung. Weil diese sowohl durch medizinische als auch durch psychosoziale Faktoren determiniert sei, brauche es Psychotherapeuten mit besonderen und diabetesspezifischen Kompetenzen. "Im Gegensatz zu Patienten im Erwachsenenalter ist die Behandlung bei Kindern und Jugendlichen ein Familienprojekt", erläuterte Lange. Je jünger die Kinder, desto stärker seien auch die Eltern in die Behandlung involviert.

"Es werden händeringend Psychodiabetologen in den Kinderkliniken gesucht, damit diese leitliniengerecht multimodale Komplexbehandlungen anbieten können", hob Lange hervor. "Und auch in der ambulanten Versorgung ist beim DMP Diabetes oft eine psychotherapeutische Behandlung durch qualifizierte Leistungserbringer erforderlich." In der Pädiatrie gebe es eine hohe Nachfrage von Kinderärzten, sich psychodiabetologisch weiterzubilden. Auch an weitergebildeten Psychotherapeuten gebe es einen großen Bedarf.

Erster Entwurf einer Weiterbildung für Psychotherapeuten

"Ärzte müssen sich trauen, Patienten mit Diabetes zu uns zu schicken, und wir müssen uns trauen, diese Patienten zu behandeln", stellte Dr. Andrea Benecke, BPtK-Vorstand und Vizepräsidentin der Landespsychotherapeutenkammer Rheinland-Pfalz, fest. Benecke erläuterte den Arbeitsstand in der Kommission Zusatzqualifizierung der BPtK für eine Weiterbildung "Psychotherapie bei Diabetes". Im Auftrag des 28. Deutschen Psychotherapeutentages und aufbauend auf der entsprechenden Regelung in der Weiterbildungsordnung der Landespsychotherapeutenkammer Rheinland-Pfalz sowie Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Psychologie der Deutschen Diabetes Gesellschaft sei ein erster Entwurf erarbeitet worden. Er fasse die fachlichen und strukturellen Grundlagen für eine erfolgreiche Therapie des Diabetes, bezogen auf die psychische Gesundheit, die Prävention von Folgekomplikationen, die Erhaltung der Lebensqualität und die soziale Integration, zusammen. Die Weiterbildung müsse dazu neben der erforderlichen Theorie eine ausreichende Praxis in Patientenbehandlungen und Erfahrungen in spezifischen Versorgungseinrichtungen vorsehen, damit die Kooperation mit den anderen Behandlern gelernt werde.

"Hindernisse für eine Kooperation werden überwunden, wenn wir mit den behandelnden Ärzten auf Augenhöhe sprechen können", so Benecke. Anforderungen sollten so ausgestaltet sein, dass es für Psychotherapeuten in Kliniken und in der ambulanten Versorgung möglich und attraktiv sei, die Weiterbildung im Rahmen ihrer Berufstätigkeit zu absolvieren. Konkrete Erfahrungen in einer spezialisierten Versorgungseinrichtung sollten daher im Rahmen einer einwöchigen Hospitation erfolgen.

Weiterbildung für interdisziplinäre Zusammenarbeit

Für die Versorgung von Diabetespatienten stellte Prof. Dr. Baptist Gallwitz, Präsident der Deutschen Diabetes Gesellschaft, in der Diskussion die Anforderungen an die interdisziplinäre Zusammenarbeit noch einmal heraus. "Spezialisierte Ärzte und Psychotherapeuten sind in gleicher Weise wichtig. Maßnahmen des Nationalen Diabetesplans, wie die Förderung des Selbstmanagements, können Ärzte nicht in gleicher Weise leisten wie Psychotherapeuten", stellte Gallwitz, selbst Internist und Diabetologe, fest.

Diese Bereitschaft zur Kooperation wurde ebenfalls für den Bereich Schmerz gesehen. Auch in der Onkologie werde den Psychotherapeuten inzwischen die Hand gereicht. Für Krankenhäuser gebe es eine zwingende Notwendigkeit, eine psychotherapeutische Mitbehandlung anzubieten, weil sie sich sonst nicht zertifizieren lassen könnten. Stellen ließen sich jedoch oft nicht besetzen, weil es keine Bewerber mit der geforderten Zusatzqualifikation gebe.

In der Diskussion wurde gleichzeitig deutlich, dass eine Weiterbildung nur krankheitsspezifisch beurteilt werden kann. Das sei auch eine Empfehlung der Kommission Zusatzqualifizierung. An eine übergreifende Weiterbildung in einem Bereich Somatopsychotherapie sei daher nicht gedacht.

Weiterbildung für umfassende Qualifizierung

Diskutiert wurde auch die Frage, ob nicht eine weniger aufwendige curriculare Fortbildung ausreiche. Dem wurde entgegengehalten, dass Fortbildungen in der Regel vorrangig Theorie vermittelten. "Die Weiterbildung verknüpft Theorie und Praxis über die Weiterbildungsstätten und -befugten", erläuterte Andrea Benecke den wesentlichen Unterschied. "Mit den Weiterbildungsbefugten haben Weiterbildungskandidaten immer jemanden, den sie fragen können". Und nur die Weiterbildung mache es möglich, anschließend einen Zusatztitel zu führen, der die Zusatzqualifizierung für Patienten und andere Behandler erkennbar mache.

Weiterbildung muss im Berufsalltag machbar sein

Eine Weiterbildung sei allerdings nur erfolgreich, wenn ausreichend viele Psychotherapeuten eine solche Zusatzqualifikation auch absolvierten. Dies müsse für die Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten neben ihrer beruflichen Tätigkeit auch praktikabel sein. Eine Weiterbildung "Psychotherapie bei Diabetes", deren Theorie an sechs Wochenenden vermittelt werde, sei nötig und machbar zugleich. Dies zeigten Evaluationsergebnisse in Rheinland-Pfalz. Prof. Gallwitz machte in diesem Zusammenhang noch einmal auf die Anforderungen aus der interdisziplinären Zusammenarbeit aufmerksam: "Für die Arbeit auf Augenhöhe müssen Psychotherapeuten die medizinischen Grundlagen der Diabetologie bekannt sein."

Eine umfangreiche Behandlungspraxis, die in der praktischen Weiterbildung gefordert wird, erscheine vielleicht auf den ersten Blick als große Hürde. Anders als in der Psychotherapeutenausbildung würden diese Stunden aber während der regulären und damit vergüteten Arbeitszeit geleistet. Das gelte sowohl für die Tätigkeit als Angestellter in einem Krankenhaus als auch für die ambulante Versorgung. Die Behandlungen könnten auch in der eigenen Praxis durchgeführt werden, wenn die Fachaufsicht über einen Weiterbildungsbefugten sichergestellt sei.

Neben den Inhalten der Weiterbildung mache aber auch der Arbeitsmarkt die Attraktivität der Weiterbildung aus. Offene Stellen, die in den drei diskutierten Bereichen aufgrund von Leitlinien, Zertifizierungen und Abrechnungsmöglichkeiten entstanden seien, führten schon heute zu einer Nachfrage nach entsprechender Qualifizierung. Aus Stellen für Psychotherapeuten mit spezialisierten Kenntnissen im Krankenhaus können sich wiederum neue Perspektiven für die Niederlassung ergeben.

Ausblick

BPtK-Präsident Dietrich Munz fasste abschließend zusammen, dass die Fachtagung eindrücklich die klinische Notwendigkeit belegt habe, Psychotherapeuten auch bei organmedizinischen Erkrankungen einzubeziehen: "Das ist fachlich eine Herausforderung, aber auch eine befriedigende Tätigkeit für den Einzelnen." Es sei deutlich geworden, dass dafür Weiterbildungen benötigt werden. Die erforderliche Qualifizierung sei nicht in ausreichendem Maß Teil der Ausbildung und könne auch im Rahmen einer Fortbildung nicht geleistet werden. "Wir zeigen über die Weiterbildung, dass wir die Herausforderung annehmen, uns in der Versorgung dieser Patienten zu engagieren, und uns dafür beruflich weiterqualifizieren."