Perspektiven der evidenzbasierten Psychotherapie - Symposium der BPtK am 5. April 2005 in Berlin

Mit der erst kürzlich verabschiedeten Verfahrensordnung des Gemeinsamen Bundesausschusses und dem Methodenpapier des neu gegründeten Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) wurden die Vorgaben des Gesetzgebers umgesetzt und die Verfahrensgrundsätze der Nutzenbewertung transparent gemacht. Die Methoden der EbM werden die inhaltliche Entwicklung des deutschen Gesundheitswesen und damit auch der Psychotherapie für die nächsten Jahre entscheidend prägen. Um die Chancen dieser Entwicklung nutzen und den damit verbundenen Problemen begegnen zu können, müssen sich die Psychotherapeuten mit der Evidenzbasierung im Gesundheitswesen aktiv auseinandersetzen und die konkrete Umsetzung auf die Psychotherapie mitgestalten. Vor diesem Hintergrund veranstaltete die BPtK am 5. April 2005 in Kaiserin Friedrich Stiftung in Berlin ein Symposium zu "Perspektiven der evidenzbasierten Psychotherapie im deutschen Gesundheitswesen".

In ihrem Eingangsreferat beschrieb Prof. Dianne Chambless von der University of Philadelphia, ehemals Chair der APA division 12 task force on psychological interventions, die Grundideen für die Entwicklung der empirically supported treatments (EST), die von einer großen Forschergruppe unterschiedlicher therapeutischer Herkunft getragen wurde. Psychotherapeutische Behandlungen seien besser, wenn sie auf aktuellem empirisch basiertem Wissen beruhen. Für Kliniker sei es jedoch häufig schwierig, sich permanent auf dem aktuellen Stand des Wissens zu halten. Daher müsse den klinisch Tätigen der aktuelle Forschungsstand in komprimierter und verlässlicher Form leicht verfügbar gemacht werden.

Zu Beginn habe sich die task force dabei auf die Wirksamkeit psychologischer Interventionen in randomisiert kontrollierten Studien (RCT) konzentriert. Inzwischen werde aber auch der Ebene der Wirksamkeit in der klinischen Routine zunehmend Aufmerksamkeit geschenkt und eine Vielzahl von Effectiveness-Studien spräche für die Wirksamkeit der EST in der klinischen Praxis. Aktuelle Studien zeigten darüber hinaus, dass insbesondere Ergebnisse neuerer RCT-Studien hinsichtlich der Komorbidität und Schwere der Störung der behandelten Patienten sehr wohl auf die klinische Praxis generalisierbar seien (Stirman et al. 2005). Sie widersprach auch der Annahme, dass lediglich die therapeutische Beziehung und nicht die therapeutische Methode für den Therapieerfolg von Bedeutung sei. In diesem Zusammenhang wies Frau Chambless auf die problematische Zusammenfassung von Daten auf der Ebene von Psychotherapieverfahren (z.B. VT oder TP) hin. Dies habe häufig eine Nivellierung der Wirksamkeitsunterschiede zwischen einzelnen Therapiemethoden und Techniken zur Folge.

Abschließend wies sie darauf hin, dass nicht alle Entscheidungen in der klinischen Praxis empirisch fundiert sein können und für viele Probleme bzw. Störungen der Patienten derzeit auch keine EST verfügbar wären. Weiterhin seien mehr effectiveness-Studien und vor allem Untersuchungen zum Training in evidenzbasierten Psychotherapiemethoden erforderlich. Auch der Fragenkomplex der Moderatorvariablen für den Therapieerfolg und damit verbunden der differenziellen Indikation (Passung) bergen große Chancen für die Verbesserung der Angebote und Angebotsstruktur in der Psychotherapie.

Dass über die positiven Wirkungen von Psychotherapie hinaus auch mögliche Nebenwirkungen von Psychotherapie stärker beachtet und die Patienten hierüber informiert werden sollten, verdeutlichte Prof. Jürgen Margraf am Beispiel des Debriefing nach traumatischen Ereignissen. Obwohl im Rahmen eines Cochrane-Review gezeigt werden konnte, dass diese Therapiemethode als Akutintervention nach einem traumatischen Ereignis im Vergleich zu Unbehandelten mittelfristig zu schlechteren Therapieergebnissen führt, erfreute sich diese Methode bei der Behandlung von Opfern und Helfern der Flutkatastrophe in Südostasien mancherorts noch erstaunlicher Beliebtheit. Vielfach lägen aber auch gar keine Untersuchungen zu Risiken und Nebenwirkungen von psychotherapeutischen Methoden vor. Daneben sollten aber auch verstärkt Maßnahmen ergriffen werden, die zur Verbreitung evidenzbasierter Therapiemethoden beitragen. Dr. Stephan Hau kritisierte, dass die EbM noch immer einseitig auf RCT-Studien als den Goldstandard der Therapieforschung setzt und die Ergebnisse naturalistischer Studien ebenso wie von Prozess-Outcome-Studien noch zu wenig Berücksichtigung finden.

In einem Überblick über die Wirksamkeit systemischer Behandlungsmethoden konnte PD Dr. Kirsten von Sydow darlegen, dass sich die Forschungslage gegenüber dem Antrag der Systemischen Fachgesellschaften beim WBP im Jahr 1999 deutlich verbessert hat. In einigen Anwendungsbereichen liegen überzeugende Wirksamkeitsbelege vor, dies gilt insbesondere für den Bereich der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie. Dies ist umso bemerkenswerter als dass die Forschungslage zur Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen insgesamt relativ schwach ist. Von Sydow machte zugleich darauf aufmerksam, dass dieser Wirksamkeitsnachweis nur für einen Teil der systemischen Behandlungsansätze geführt werden kann und die aktuellen Ausbildungscurricula in systemischer Therapie diesen Umstand noch unzureichend berücksichtigen.

Dr. Simon Gilbody von der University of York hob in seinem Vortrag hervor, dass die Identifikation von wirksamen Behandlungsansätzen und die Bereitstellung von Leitlinien allein in der Regel keinerlei Effekt auf die tatsächliche klinische Praxis haben (Gilbody et al. 2003). Die Frage, wie wirksame evidenzbasierte Behandlungsansätze in der Routineversorgung implementiert werden können, müsse daher stärker in den Blick genommen werden. Er plädierte dabei für einen Ansatz der evidenzbasierten Praxis, der neben den Fragen der experimentellen Wirksamkeit gerade auch den Aspekt der Umsetzung in der klinischen Praxis in den Fokus nimmt. Insbesondere edukative Ansätze bezogen auf die beteiligten Therapeuten und Ärzte in Zusammenspiel mit organisatorischen Interventionen wie Strukturierung der Behandlungspfade, Implementierung eines Case Management, Verbesserung der interprofessionellen Kommunikation haben sich hier als wirksam erwiesen. Vor dem Hintergrund geringerer finanzieller Ressourcen im britischen NHS wird in Großbritannien diesen Fragen auch auf der Ebene der Finanzierung der Versorgungsforschung ein stärkeres Gewicht gegeben.

Dass methodisch hochwertige Studien auch für den Bereich der Psychotherapie zu fordern sind unterstrich Dr. Bernhard Egger vom AOK-Bundesverband. In diesem Sinne müsse die neue Verfahrensordnung des G-BA bei einer indikationsbezogenen Prüfung und Zulassung auch auf die psychotherapeutischen Behandlungsansätze angewendet werden.

Detlev Kommer, Präsident der BPtK, zeigte dagegen am Beispiel der DMP auf, dass die aktuellen Anforderungen an ein DMP genau diesen wissenschaftlichen Ansprüchen häufig nicht gerecht werden und psychotherapeutische Behandlungsansätze trotz entsprechender Wirksamkeitsnachweise nicht in die DMP integriert werden. Stattdessen beschränken sich insbesondere die Patientenschulungen auf eine reine Wissensvermittlung ohne den Patienten zu befähigen, erforderliche Verhaltensänderungen in seinem Alltag umzusetzen.

Dafür, dass auch bei der Bewertung von psychotherapeutischen Methoden nicht auf die Methodik der RCT verzichtet werden kann, trat PD Dr. Stephan Lange, stellvertretender Leiter des IQWiG, ein. Dabei sei auch auf die Kontrolle der Therapieintensität von Vergleichsbedingungen zu achten, die einen erheblichen Einfluss auf die Wirksamkeitsunterschiede z.B. zwischen Placebotherapien und bestimmten psychotherapeutischen Methoden aufweise (Baskin et al., 2003). Zum würden die zum Teil günstigen Spontanverläufe selbst bei schweren psychischen Störungen die Unverzichtbarkeit von Kontrollgruppen demonstrieren (Fonagy & Roth, 2004).

Als letzter Redner des Symposium skizzierte Dr. Rainer Hess, Vorsitzender des G-BA, die praktischen Konsequenzen der neuen Verfahrensordnung des G-BA, aber auch der indikationsbezogenen Anerkennungspraxis für psychotherapeutische Verfahren und Methoden durch den Wissenschaftlichen Beirat Psychotherapie und die daraus resultierenden rechtlichen Probleme im Spannungsfeld zwischen Sozial- und Berufsrechts.

In der anschließenden Diskussion wurde diese Problematik, wie Sie sich derzeit für die Bewertungsverfahren zur Gesprächspsychotherapie und zur Neuropsychologischen Therapie stellt, wiederholt aufgegriffen. Dabei wurde am Beispiel der Gesprächspsychotherapie auf die möglichen negativen Konsequenzen einer Teilzulassung von psychotherapeutischen Verfahren für ein eingeschränktes Indikationsspektrum hingewiesen. Für Patienten mit komorbiden psychischen Störungen könnte dies unter Umständen bedeuten, dass ein Psychotherapeut in solchen Fällen nur einen Teil der Störungen behandeln dürfte. Anschließend wäre er gezwungen den Patienten an einen anderen Behandler zu überweisen. Dies scheint besonders kritisch, da die indikationsbezogenen Bewertungsverfahren zu psychotherapeutischen Methoden (beim G-BA wie auch beim WBP) ausschließlich die Wirksamkeit bei bestimmten psychischen Störungen, weitgehend unter Ausblendung der jeweiligen komorbiden psychischen Störungen, betrachten.

Unabhängig von den derzeit anhängigen Bewertungsverfahren wird die Methodik der evidenzbasierten Psychotherapie für die Entwicklung der Profession von entscheidender Bedeutung sein. Über die Rahmenbedingungen der Methodenbewertung besteht im Gesundheitswesen ein breiter Konsens. Auf der Basis dieses Konsenses können sich Wissenschaftler und Psychotherapeuten sinnvoll in die Diskussion um die adäquate Ausgestaltung der Methodenbewertung im Bereich der Psychotherapie einbringen, unter anderem hinsichtlich der Berücksichtigung von Fragen der Patientensicherheit, der Patientenpräferenzen oder der Therapieadherence sowie der Versorgungsaspekte von Alter, Gender und lebenslagenspezifischen Besonderheiten.

Dabei sind alle beteiligten Gruppen gefordert, die wissenschaftliche Basis für psychotherapeutische Methoden zu erweitern und sollten insbesondere Fragen der Umsetzung und Wirksamkeit von Psychotherapie in der klinischen Praxis verstärkt in den Blick nehmen. Die Versorgungsforschung steckt in Deutschland insgesamt noch immer in den Kinderschuhen und bedarf dabei gerade im Bereich der Psychotherapie einer stärkeren Förderung.