Scharfe Kritik am Terminservice- und Versorgungsgesetz

Wolfgang Schreck

G-BA – Entscheidung zur Systemischen Therapie

BPtK-Vorstand Wolfgang Schreck wies im Bericht des Vorstandes auf die zentrale Bedeutung der Systemischen Therapie in der stationären Versorgung und im institutionellen Bereich, hier besonders in der Jugendhilfe, hin. Umso dringlicher sei es, dass der G-BA nun endlich die Systemische Therapie auch für die ambulante Versorgung zulasse. Bereits 2008 habe der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie die Systemische Therapie zur vertieften Ausbildung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten empfohlen. 2011 habe die BPtK sie in die Musterweiterbildungsordnung aufgenommen. Fast alle Landeskammern hätten sie inzwischen in ihre Weiterbildungsordnungen übernommen. Nun komme es auf den G-BA an.

Seit 2017 liege der Abschlussbericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) vor. Das IQWiG habe die Nutzenbewertung der Systemischen Therapie im Auftrag des G-BA übernommen und festgestellt, dass für insgesamt sechs Störungsbereiche Hinweise und Anhaltspunkte für ihren Nutzen vorliegen. Darunter seien die für das Schwellenkriterium der Psychotherapie-Richtlinie entscheidenden Bereiche: depressive Störungen sowie Angst- und Zwangsstörungen. Ferner beständen Nutzennachweise bei Schizophrenie, affektiven psychotischen Störungen, Essstörungen, Substanzkonsumstörungen und körperlichen Erkrankungen. Die BPtK habe sich während des gesamten Bewertungsverfahrens über mündliche und schriftliche Stellungnahmen eingebracht. Man erwarte nun, dass der G-BA in seiner Plenumssitzung am 22. November 2018 den Nutzen der Systemischen Therapie feststelle und der Unterausschuss Psychotherapie dann zügig damit beginne, sie in die Psychotherapie-Richtlinie zu integrieren.

Dr. Andrea Benecke

Weiterbildung im ambulanten und stationären Bereich

BPtK-Vorstand Dr. Andrea Benecke betonte, dass ohne Psychotherapeuten eine stationäre Versorgung psychisch kranker Menschen nicht möglich sei. Psychotherapie sei in psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern und Abteilungen genauso unverzichtbar wie in der Rehabilitation von Menschen mit psychischen und körperlichen Erkrankungen. Wenn der G-BA seine Personalmindestanforderungen für die stationäre psychiatrische und psychosomatische Versorgung beschließe und das Ziel eine leitlinienorientierte Versorgung sei, werde der Bedarf an Psychotherapie und Psychotherapeuten noch weiter steigen. Deshalb reiche es nicht aus, in den Krankenhausbereich nur “hineinzuschnuppern”. Psychotherapeuten bräuchten eine vertiefte Qualifizierung für die Aufgaben in der stationären Versorgung. Deshalb müsse die stationäre Qualifizierungsphase gleichwertig zur ambulanten Qualifizierung gestaltet werden. Ohne Frage gehöre zur Weiterbildung der Psychotherapeuten aber auch eine mindestens zweijährige ambulante Phase. Dr. Benecke erörterte den Delegierten, welche Finanzierungsoptionen es dafür gebe. Als notwendig, aber nicht hinreichend bezeichnete sie die Ermächtigung der jetzigen Ausbildungsambulanzen als Weiterbildungsambulanzen. Damit werde gesichert, dass die Versorgungsleistungen von Psychotherapeuten in Weiterbildung an den Ambulanzen von den gesetzlichen Krankenkassen finanziert werden. Zusätzliche Fördermittel seien jedoch notwendig, um auch während der ambulanten Weiterbildung eine sozialversicherungspflichtige Beschäftigung mit angemessener Vergütung sicherzustellen und Eigenbeteiligungen zu vermeiden. Hier könne analog zur jetzigen Regelung für die Fachärzte der Allgemeinmedizin eine pauschale Förderung im Sinne eines Lohnkostenzuschusses geschaffen werden. Möglich sei aber auch ein eigenständiger Weg, bei dem die erforderlichen Leistungen der Weiterbildungsinstitute, wie Theorie, Selbsterfahrung und Supervision, gefördert und additiv ein Lohnkostenzuschuss gezahlt werde, der berücksichtige, dass Psychotherapeuten in Weiterbildung einen erheblichen Teil ihrer Arbeitszeit für Weiterbildung einsetzten und nicht der Versorgung zur Verfügung ständen. Es komme nun darauf an, die unterschiedlichen Optionen fachlich und juristisch zu bewerten und in der Profession zu diskutieren, um dann an die Politik mit einem ausgereiften Vorschlag heranzutreten. Ausreichend Zeit für die Diskussion wolle man sich auf einem Delegiertenworkshop am 19. Februar 2019 nehmen.

Weiterbildung institutioneller Bereich

BPtK-Vorstand Wolfgang Schreck erläuterte die besonderen Herausforderungen im institutionellen Bereich, in dem es einen großen und wachsenden Bedarf an Psychotherapie gebe. Gleichzeitig erfordere die Tätigkeit in diesem Bereich eine spezifische Qualifikation, weshalb der DPT für eine fakultative Weiterbildung im institutionellen Bereich votiert habe. Um dies mit Leben zu füllen, müsse man mit den Leistungs- und Kostenträgern sprechen. Es gehe darum, traditionelle psychotherapeutische Tätigkeitsfelder zu erhalten oder zu reaktivieren und innovative Tätigkeitsfelder zu erschließen, um so neue Berufsperspektiven in diesem Bereich zu schaffen. Dabei werde man sich im ersten Anlauf auf die Jugendhilfe konzentrieren.

In der sich anschließenden Diskussion betonten Delegierte, dass es nicht nur berufsrechtlich notwendig, sondern auch fachlich wichtig sei, dass die Weiterbildungsbefugten im stationären Bereich Mitglieder der Psychotherapeutenkammern seien. Es komme sehr darauf an, bereits früh darüber nachzudenken, wie dies in der Prozess- und Organisationsstruktur der Kliniken realisiert werden könne. Wichtig sei ferner, bereits während des Studiums über die Breite der psychotherapeutischen Verfahren zu informieren, damit eine fundierte Entscheidung für ein Vertiefungsverfahren während der Weiterbildung möglich werde. Beim neuen Approbationsstudium dürfe sich die Engführung auf Verhaltenstherapie, die aktuell das Studium an den Universitäten kennzeichne, nicht wiederholen.

Mit Befremden nahmen Delegierte ein gemeinsames Papier der Deutschen Gesellschaft für Psychologie (DGPs) und der Lehrstuhlinhaber im Bereich der Psychiatrie und Psychosomatik zur Kenntnis. Darin würden Verabredungen getroffen, die sich nicht mit den Beschlüssen des DPT decken.

Digitale Agenda der BPtK

BPtK-Präsident Munz beschrieb die unterschiedlichen Felder der digitalen Agenda der BPtK. Beim Thema Telematikinfrastruktur, die die technische Grundlage für eine sichere Kommunikation zwischen Leistungserbringern untereinander biete, gehe es auch um die Ausgabe der elektronischen Psychotherapeutenausweise, die vermutlich im Jahr 2019 von den Landespsychotherapeutenkammern vorgenommen werde. Seit Langem beschäftige sich die BPtK mit dem Thema Internet in der Psychotherapie, zu dem bereits 2017 ein umfassender Standpunkt veröffentlicht worden sei. Mit der AOK und der FU Berlin erarbeite die BPtK gerade einen Antrag für den Innovationsfonds zu diesem Thema. Um den Psychotherapeuten grundsätzlich die Fernbehandlung zu ermöglichen, habe man eine Gesetzesänderung mit dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz erreicht und werde auf diesem DPT noch über eine Anpassung der Musterberufsordnung reden. Ein weiteres zentrales Thema sei auch z. B. im Kontext des TSVG die elektronische Patientenakte. Hier habe man bereits in den Stellungnahmen zum anlaufenden Gesetzgebungsverfahren deutlich gemacht, dass es immer darum gehen müsse, Datenschutz und Datensicherheit auf dem höchstmöglichen Niveau zu gewährleisten und dass es gleichzeitig darauf ankomme, die Patientenautonomie als Richtschnur des Handelns nie aus dem Auge zu verlieren.

Dr. Munz betonte, dass diese Einzelaktivitäten immer in einen Gesamtkontext zu stellen seien. Gerade für Psychotherapeuten komme es darauf an, die Veränderungen, die in der Gesellschaft durch die Digitalisierung ermöglicht würden, zu beobachten. Es gehe immer auch um die Fragen, was bedeutet eine zunehmende Digitalisierung für uns als Profession, wie wirkt sich eine digitale Kommunikation auf die Beziehung zu unseren Patienten aus, welche Risiken nehmen wir mit dem Einsatz digitaler Anwendungen eventuell in Kauf, und über all dem die Frage, welche Veränderungen für den einzelnen Menschen und für die Gesellschaft, in der er lebt, bringt die Digitalisierung? Er denke, dass die Zukunft gestaltbar sei, so wie es Steven Pinker in einem Zitat formulierte: “Die Wirklichkeit ist, dass der Fortschritt […] langsam ist und […] die Menschen in jedem Stadium den Schraubenzieher in der Hand halten.” Genau das – den Schraubenzieher in der Hand behalten – sei das Ziel der BPtK bei allen anstehenden Diskussionen.

Musterberufsordnung und psychotherapeutische Fernbehandlung

Der DPT votierte für einen Vorschlag des BPtK-Vorstandes zur Änderung der Musterberufsordnung, mit der eine Fernbehandlung auch für Psychotherapeuten möglich wird. Dabei seien die Qualitätsstandards der psychotherapeutischen Versorgung einzuhalten. Zentral sei die Einschränkung, dass Eingangsdiagnostik, Indikationsstellung und Aufklärung die Anwesenheit der Patientin weiterhin erfordern.

Peter Lehndorfer, Vizepräsident der BPtK, erläuterte die Gründe des Vorstandes, eine psychotherapeutische Fernbehandlung zu ermöglichen. Durch eine Videobehandlung ließen sich z. B. für Menschen mit körperlichen Beeinträchtigungen unüberwindbare Wege zu einer Praxis überbrücken. Ferner sei es möglich, nach einem Umzug oder nach stationärer Behandlung einen Wechsel der Psychotherapeuten zu vermeiden ebenso wie Therapieunterbrechungen, wenn Patienten z. B. beruflich länger vom Wohnort abwesend seien. Auch sei für bestimmte Patientengruppen die Anbahnung einer Psychotherapie mittels Fernbehandlung sinnvoll und notwendig. Sie biete aber auch die Möglichkeit, die Versorgung mit spezifischen Qualifizierungen sicherzustellen, z. B. im Bereich der Klinischen Neuropsychologie, Schmerzpsychotherapie oder speziellen Psychotherapie bei Diabetes.

Allerdings sei eine Fernbehandlung nicht immer sinnvoll. Zum Beispiel könne es auch fachlich kontraindiziert sein, dass eine Psychotherapie als Fernbehandlung durchgeführt werde, auch wenn ein Patient dies vorziehen sollte. Die Indikationsstellung auch hierfür sei gründlich und fachgerecht durchzuführen. Auch leiste die Fernbehandlung keinen Beitrag zum Abbau von Wartezeiten, da sich bei einer Videobehandlung der Zeitaufwand einer Psychotherapie nicht verringere.

Die Videobehandlung hat über das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz Eingang in die psychotherapeutische Versorgung gefunden. Die BPtK habe sich erfolgreich dafür eingesetzt, die Videosprechstunde nicht nur für die ärztliche, sondern auch für die psychotherapeutische Versorgung nutzbar zu machen. Nun sei davon auszugehen, dass der Bewertungsausschuss bis zum April 2019 Regelungen zur Videobehandlung beschließt, die auch die Besonderheiten der psychotherapeutischen Versorgung und die Berufsordnung der Psychotherapeuten berücksichtigen.

Der Vorstand habe mit Unterstützung der Kommission “Berufsrechtliche Regelungen – Internet in der Psychotherapie” einen Vorschlag zur Anpassung der Musterberufsordnung erarbeitet. Ziel dieser Änderung sei es, grundsätzlich die Option zu eröffnen, nicht nur im persönlichen Kontakt, sondern auch über elektronische Kommunikationsmedien zu behandeln. Zentral sei aber die Voraussetzung, dass Eingangsdiagnostik, Indikationsstellung und Aufklärung die Anwesenheit des Patienten erfordern. Der Vorstand halte die Einhaltung dieses Standards für unverzichtbar. Mimik, Gestik und die Wahrnehmung nonverbaler Kommunikation seien für eine ordnungsgemäße Diagnosestellung erforderlich. Dabei sei man sich darüber im Klaren, dass es grundsätzlich denkbar sei, eine Diagnostik auch ohne direkten Kontakt durchzuführen. Aber man müsse konstatieren, dass sich nicht ausschließen lasse, dass aufgrund des eingeschränkten Eindrucks in der Videokommunikation bei einzelnen Patienten Fehldiagnosen möglich seien. Aufgabe der Musterberufsordnung der Psychotherapeuten sei aber sicherzustellen, dass Patienten keine Schäden erleiden können.

Eine Gruppe von Delegierten brachten einen Alternativantrag ein, der sich bei der Formulierung der psychotherapeutischen Fernbehandlung an den Regeln der (Muster)Berufsordnung-Ärzte orientierte. Danach sollte im Einzelfall eine ausschließliche Beratung oder Behandlung über Kommunikationsmedien möglich sein. Damit wäre auch Diagnostik, Indikationsstellung und Aufklärung ohne Anwesenheit der Patienten möglich. Für die Antragstellerinnen betonte Andrea Mrazek, Präsidentin der Ostdeutschen Psychotherapeutenkammer, dass auch für sie die persönliche Beziehung der Goldstandard der Psychotherapie bleibe. Man habe sich aber aus drei Gründen für diesen Vorschlag entschieden. Die Berufsordnung müsse sich an den realen Bedingungen der Kollegen und deren Patienten orientieren. Den Einzelfall, dass eine ausschließliche Fernbehandlung notwendig werde, werde es mit Sicherheit geben. Und deshalb könne man ihn in die Berufsordnung auch gleich aufnehmen. Wichtig sei es darüber hinaus, den Psychotherapeuten die gleichen Innovationsmöglichkeiten einzuräumen, wie den Ärzten. Vor allen Dingen gehe es darum klarzustellen, dass die Entscheidung darüber, ob es für einen Patienten angemessen ist, eine ausschließliche Fernbehandlung durchzuführen, der kompetenten Entscheidung eines Psychotherapeuten anheim zu stellen sei.

Ein weiterer Alternativantrag sollte eine Fernbehandlung nur in begründeten Ausnahmefällen ermöglichen. Auch die Antragsteller dieses Alternativantrages betonten, dass Psychotherapie im persönlichen Kontakt erbracht werden solle und wollten mit diesem Vorschlag ein Aufweichen dieses Standards verhindern.

In der intensiven Debatte betonten Befürworter des ersten Alternativantrags, dass der Freiheitsgedanke als zentral zu betrachten sei. Man solle sich nicht strengere Regeln als die Ärzteschaft auferlegen. Die Entscheidung, wann eine ausschließliche Fernbehandlung angemessen sei und wann nicht, könne den Kollegen selbst überlassen und auf den erhobenen Zeigefinger verzichtet werden. Für den unwahrscheinlichen Fall, dass dennoch der Patientenschutz gefährdet werde, könne man nachsteuern.

Dem wurde entgegengehalten, dass es grundsätzliche Unterschiede zwischen ärztlichen Befunden und psychotherapeutischer Diagnostik gebe. Der Patientenschutz sei ein zu hohes Gut, um Risiken in Kauf zu nehmen. An einem späteren Punkt eventuell nachzusteuern, sei unvereinbar mit einer Berufsordnung. In den Mittelpunkt müssten hier Patientenschutz und Sorgfaltspflichten gestellt werden.

Eine kurze Debatte entspann sich auch zu der Frage, inwieweit die Psychotherapeutenkammern bei der Genehmigung von Forschungsprojekten zu beteiligen sind. Hier konnte klargestellt werden, dass es nicht um die Genehmigung der Forschungsprojekte gehe, sondern darum festzustellen, ob die an den Forschungsprojekten beteiligten Psychotherapeuten durch diese Teilnahme nicht gegen die Pflichten der Berufsordnung verstoßen. Solche Entscheidungen der Psychotherapeutenkammern seien in der Vergangenheit schon konstruktiv aufgenommen worden, da beispielsweise Mitglieder von Ethikkommissionen die Sorgfaltspflichten der Psychotherapeuten, die in den Berufsordnungen kodifiziert sind, nicht immer ausreichend kennen.

Die Delegierten beschlossen darüber hinaus Neuregelungen bei den Geheimhaltungs- und Sorgfaltspflichten der Berufsgeheimnisträgerinnen. Es handelt sich dabei um eine Anpassung an eine Regelung zur Schweigepflicht im Strafgesetzbuch (§ 203 StGB). Insbesondere ging es darum klarzustellen, dass gegenüber Dritten ein Offenbaren von Tatsachen, die der Schweigepflicht unterliegen, möglich ist, wenn dies für die Inanspruchnahme ihrer Dienstleistung erforderlich ist. Diese Dritten sind, wie auch Mitarbeiter in psychotherapeutischen Praxen, zur Verschwiegenheit zu verpflichten. Klargestellt wurde auch, dass die Mitarbeiter und Dritte auf die Einhaltung der datenschutzrechtlichen Anforderungen zu verpflichten sind.